5.3.1. Taxonomía política y credenciales del sistema de salud español
Cuando un modelo epistemológico entra en crisis como consecuencia de las grandes mutaciones científicas y tecnológicas, es primordial que en el proceso de cambio discontinuo primen determinados valores irrenunciables identificativos de la visión humanista y social de la asistencia sanitaria. Porque el universo sanitario no es sólo económico, tecnológico y cognitivo, sino también antropológico, cultural, sociológico y moral; en su simbiosis está la proeza de la sostenibilidad, que está basada en una concepción solidaria de la sociedad que ha dado cauce al compromiso y a la ilusión de toda una generación de profesionales sanitarios, a los que debemos atribuir el grueso del mérito en el sorprendente balance que el sector ofrece como productor de conocimiento y locomotora del desarrollo económico, humano y social.
La misión principal del SNS es la de garantizar el derecho de todos los ciudadanos a la protección y cuidado de la salud. Este instrumento preferente del estadio social debe hacer efectiva la igualdad en el acceso a las prestaciones sanitarias reconocidas y promover la equidad para que las personas con igual necesidad reciban servicio de igual competencia y calidad.
Pero las instituciones sanitarias públicas, en base a sus fundamentos éticos, van más allá en su contribución a la sociedad que la específica aportación al estado de salud de la población. Así: afectan al núcleo esencial de las relaciones y del desarrollo humano, colaboran en el proceso de socialización del bienestar reforzando la seguridad personal, tienen un efecto redistributivo por el uso de recursos según necesidad, contribuyen a legitimar el sistema de valores, fomentan el capital humano y social, fortalecen la cohesión social, son una garantía de servicio incondicional a los ciudadanos y articulan los derechos sociales de ciudadanía.
Además, como organización social, los servicios de salud han de estar orientados al bien común en aquello que es propio a su finalidad intrínseca -organizar personas y recursos y contribuir al desarrollo humano-, frente al paradigma netamente utilitarista.
El Gobierno Sanitario de la Comunidad de Madrid debería ser un agente político y económico principal en el proceso de consolidación, sostenibilidad y cohesión social del SNS, dado su acervo identitario como referencia histórica en las políticas de solidaridad con el conjunto de España. Esta referencia de co-responsabilidad la creemos obligada porque vemos con preocupación que en el actual desarrollo del Estado de las Autonomías, el SNS está en serio riesgo de perder la cohesión social y sanitaria que nos permita hablar de él como un “sistema” integrado y gobernado con unos objetivos compartidos. Sabemos que muchos de los problemas sanitarios, que nos afectan a todos, no tienen solución si no es desde un planteamiento cooperativo, integrador y solidario; no hablamos sólo de sostenibilidad financiera, sino de deficiencias de coordinación, convergencia y concordancia relacionadas con los recursos y competencias comunes, con la evaluación de políticas y servicios para la toma de decisiones, así como con la eficacia de los programas de salud pública y otras acciones estratégicas compartidas.
El escenario actual de estancamiento económico y disciplina fiscal no es el más favorable para soluciones racionales y solidarias, porque la factura de la crisis pasa a tener un efecto deletéreo en la solidaridad estructural del sistema, conociendo además la alta concentración de riesgos que tiene la protección de la salud: la progresividad impositiva decrece y la solidaridad intergeneracional e interterritorial se atenúa.
El Estado de las Autonomías puesto en práctica por mandato Constitucional en España implica un elevado grado de descentralización de las funciones sociales entre los distintos niveles de gobierno. Por ello creemos que para garantizar el cumplimiento de los principios de legitimación del estado social necesitamos avanzar hacia una concepción armónica y solidaria del modelo de federalismo sanitario que implica gestionar políticamente redes complejas multinivel. Este diseño de la arquitectura institucional para un Buen Gobierno político y socialmente cohesionado debe sustentarse en los siguientes elementos: Norma común; lealtad política; equilibrio de roles; participación social democrática; primacía del interés general y colectivo; autonomía responsable (rendición de cuentas); subsidiariedad y gobernanza del dilema organizativo entre descentralización territorial y cohesión social.
5.3.2. Reformismo social para enfrentar la crisis económica y fiscal
Una de las claves para afrontar la crisis y garantizar la sostenibilidad financiera y social en el sector sanitario público está en la disposición y compromiso político para promover reformas en el área de gobierno y de gestión en las funciones esenciales de su cadena de valor, que permitan mejorar la eficiencia asignativa y social y refuercen la base del capital profesional y ético de las instituciones. Para ello se precisa:
- Forjar nuevos instrumentos de coordinación, supervisión, regulación y control en las actividades y servicios sanitarios.
- Reasignar los recursos esenciales para garantizar la suficiencia económica allí donde se crea valor en salud y se cohesiona socialmente el sistema.
- Fomentar nuevos patrones de profesionalismo emprendedor y buenas prácticas en el uso de los recursos públicos.
- Apoyar todo activismo cívico y moral en la sociedad que promueva el capital social en las instituciones sanitarias.
- Comprometer una mayor exigencia ética en el comportamiento y corresponsabilidad de todos los agentes del sector.
Desde la ética política y pública, el mayor exponente de vulnerabilidad de una institución sanitaria se presenta cuando deja de ser confiable y respetada, es decir, cuando declina su reputación ante la sociedad y sus ciudadanos. Es entonces cuando cualquier contingencia o crisis puede poner en riesgo la sostenibilidad y exigir un nuevo liderazgo político, profesional y social para restituir sus credenciales ante sí misma y también ante la sociedad.
Hoy, con mayor exigencia, es un imperativo ético el contextualizar la política sanitaria; lo que implica reconocer que la coyuntura económica no va a permitir crecimientos significativos en el gasto público; y más bien tendremos que pensar en cómo llevar a cabo iniciativas propias reformistas para mejorar la productividad y la eficiencia social en las instituciones sanitarias, porque no es esperable un crecimiento vigoroso de nuestra economía en el corto y medio plazo, ni consecuentemente una mejora significativa de los ingresos fiscales.
En nuestro criterio, la crisis de financiación a la que se viene aludiendo de forma insistente -por la gran mayoría de los agentes del sector- para justificar las insuficiencias de la sanidad pública, no es más que la manifestación externa de problemas más profundos e inveterados que afectan a la racionalidad, regulación, supervisión y gobernabilidad del propio sistema, y como consecuencia a su sostenibilidad presente y futura.
Es seguro que el SNS necesita más recursos; pero si no abordamos los problemas estructurales más asentados, los esfuerzos económicos adicionales tendrán una influencia marginal decreciente en la salud de la población. Por más, tampoco se traducirán en una mayor eficiencia social sin otras acciones que garanticen la racionalidad en el uso de los recursos disponibles.
Cuando se obtiene por vía de ingresos públicos más dinero para la sanidad, hay que tener en cuenta las acciones que dejan de llevarse a cabo en otros sectores preferentes de la economía social (coste social de oportunidad). Mayores ingresos para el sistema sanitario por la vía de aportación privada en el momento del uso de los servicios (los mayores copagos a los que recurrieron Alemania y Francia), añaden a lo anterior un probable daño a la solidaridad, aminorando el subsidio cruzado entre sanos y enfermos, entre ricos y pobres y entre jóvenes y ancianos.
Tampoco debemos olvidar que los resultados económicos y prestacionales en los servicios sanitarios están directamente relacionados con la fortaleza de su capital social y que por tanto, prestarle especial atención, debe ser una prioridad institucional de la política sanitaria. Este capital social debe considerarse como un activo estratégico para el sistema sanitario público porque fortalece la cohesión interna y las relaciones entre personas, comunidades, redes y sociedad civil; además, contribuye a fomentar la empleabilidad cualificada, facilita la innovación y el intercambio de experiencias, dinamiza redes sociales de aprendizaje y de colaboración agencial, favorece la creación y transferencia de conocimiento, mejora la cultura cooperativa de los equipos funcionales multidisciplinares y dignifica los sistemas de promoción profesional.
En razón a las prioridades políticas, queremos aquí recordar, que la función sanitaria representa el programa social con mayor volumen de gasto en las CC.AA. En la Comunidad de Madrid el gasto sanitario supera el 35 % del conjunto del presupuesto regional, y viene siendo un factor de desestabilización económica y desequilibrio en las finanzas públicas de nuestra Región.
Creemos que los compromisos de gasto de la sanidad pública de la Comunidad de Madrid son insostenibles a medio y largo plazo, máxime si se permanece política y socialmente estático a la hora de acometer las reformas estructurales necesarias que la situación económica y fiscal aconsejan.
5.3.3. Nuevas dinámicas de cambio en las organizaciones sanitarias
Los modelos de gestión burocrática en el sector sanitario público no garantizan la consistencia económica ni la eficiencia social en las funciones esenciales de su cadena de valor y además, limitan la incorporación de nuevas corrientes culturales y tecnológicas necesarias para dar respuesta a la complejidad e interdependencias que se generan en la compleja organización asistencial. Las tecnoestructuras clásicas se perpetúan en su propia lógica de uniformidad y son refractarias a la integración y gestión de procesos productivos en las comunidades de prácticas, y a toda forma creativa de diferenciación, distinción competente y evaluación de resultados en salud, generando desequilibrios poco virtuosos para el funcionamiento del conjunto del sistema.
Nuestro modelo de estructura de servicios sanitarios sigue básicamente anclado en un patrón mecanicista, jerárquico y gerencialista ajeno a los cambios disruptivos tecnológicos y sociales. Su organización hierática y vertical deriva hacia comportamientos indiferenciados y utilitaristas, no recompensa el talento ni las conductas propias del buen profesionalismo sanitario, precariza el empleo, acepta sin autocrítica actitudes y prácticas poco responsables, no fomenta el acervo y la cultura social de servicio público, esteriliza toda iniciativa profesional y social emprendedora, bloquea cualquier incentivo justo y transparente relacionado con la productividad, competencia técnica o ejemplaridad, y se resiste a que los profesionales de la salud asuman formas de autogobierno y autogestión de forma cooperativa, comunitaria y socialmente responsable.
Quienes abogamos por un nuevo modelo de organización y gestión pública ponemos en tela de juicio alguno de los convencionalismos ortodoxos firmemente asentados en nuestro sistema sanitario público, que no permiten proyectar lo mejor del profesionalismo y del capital social interno en el servicio público y en la sociedad.
Por ello necesitamos un proceso de transición hacia la denominada nueva gestión pública, que formaría parte del Acuerdo Social por la Sanidad Pública que proponemos. La legitimación de este cambio organizativo, humanista y antropológico, creemos está en su filosofía moral que impulsa el crecimiento simultáneo de las personas, las instituciones y la propia sociedad e impugna el viejo y reduccionista debate dual sobre la responsabilidad de las entidades económicas y sociales.
Entendemos que entre la jerarquía y el mercado, parece haber un territorio intermedio; no un híbrido, sino un modelo en red, en buena medida alternativo a ambos. Su configuración y equilibrio es hoy muy precario, porque los enlaces que lo cimientan son en buena medida intangibles: profesionalismo, valores, reciprocidad, humanismo, curiosidad científica, simpatía y empatía, motivación intrínseca y trascendente. Pero sólo estas herramientas y atributos intangibles son capaces de sustentar modelos innovadores de excelencia en la gestión de la complejidad en los servicios de salud.
Esta nueva cultura organizativa del management humanista a través de redes profesionales y sociales interroga la visión reduccionista del modelo “homo economicus”, busca el encuentro creativo entre la eficiencia económica y la dignidad humana, y merece por ello especial atención en la filosofía moral y la antropología social aplicada.
Porque creemos que las fuentes esenciales humanistas del management moderno no están en las escuelas de pragmatismo neutral ni en la ilustración académica, sino en la naturaleza intrínseca del hombre, en el arte del conocimiento creativo, en el liderazgo cívico y ético (antagónico al caudillaje adaptativo), en las raíces culturales y morales implícitas en las disciplinas sociales, hoy, en nuestro tiempo, integradas en los nuevos conceptos del Buen Gobierno de las instituciones.
Es bien sabido que las instituciones sanitarias no funcionan únicamente por la pujanza del crecimiento económico, los ordenamientos jurídicos, las jerarquías ortodoxas o las políticas deliberadamente pragmáticas, sino por la responsabilidad social compartida y por el espíritu de generosidad y compromiso moral de las personas que constituimos y dinamizamos la vida en las organizaciones y en la propia sociedad.
Es razón por la que nos pronunciamos por una renovada gestión pública que implique ir cambiando progresivamente los determinantes organizativos que motivan el comportamiento de los agentes del sector y favorecen que la visión de servicio público prevalezca, formando parte esencial del ideario colectivo de los profesionales de la salud. Esta cultura de responsabilidad se ha venido consolidando como un valor identitario de un profesionalismo renovado y socialmente eficiente.