La efectividad, suficiencia y sostenibilidad de un sistema público de salud depende críticamente del uso apropiado de las tecnologías. Las políticas de uso racional permiten que el mejor conocimiento científico se incorpore a las decisiones de clínicos y gestores, buscando un balance responsable y equilibrado entre innovación, seguridad, y eficiencia social.
Debemos ser conscientes de que vivimos en un período donde la inmensa mayoría de innovaciones médicas son incrementales, y muchas de ellas sólo consiguen pequeñas mejoras en la cantidad-calidad de vida, a costa de grandes gastos adicionales y, con frecuencia, de someter a los pacientes a riesgos y molestias que rozan a veces lo inclemente e insensato.
Por ello, y para gestionar bien el arsenal diagnóstico y terapéutico, se precisa renovar el compromiso de profesionalidad de los médicos e utilizar nuevos instrumentos organizativos de gestión del conocimiento, que incluyen la evaluación de efectividad de medicamentos y tecnologías, con agencias o unidades que compilen y difundan la mejor evidencia científica, y favorezcan la incorporación de innovaciones efectivas a los equipos profesionales.
Se trata de una actividad de medio plazo, que debe ser armonizada con los esfuerzos del Ministerio de Sanidad y de otras Consejerías de Sanidad; pero la futura suficiencia financiera y eficiencia social de la sanidad pública se juega a medio plazo en la creación de estructuras científico-profesionales que tengan el necesario músculo intelectual, una radical independencia técnica, y una legitimidad científico-médica. Sólo con esta base se podrá modular y organizar la incorporación de las innovaciones efectivas y seguras a la práctica clínica, y garantizar la calidad y la sostenibilidad.
La Consejería de Sanidad ha hecho muy poco para asumir una auténtica política científica, gestora y profesional en la cual se puedan abordar de forma estable y sostenida los problemas; fruto de esta ausencia de intervención está la acumulación de problemas y contradicciones, y una creciente ineficiencia que crea preocupaciones por la sostenibilidad futura del SERMAS. Veamos algunos aspectos del panorama actual, centrados básicamente en el ámbito del medicamento, para luego exponer una serie de principios orientadores de las líneas de cambio en el conjunto de políticas orientadas al uso racional de las tecnologías.
En el año 2009 la Comunidad de Madrid ha incrementado su gasto farmacéutico en receta por encima de la media Nacional. Los datos publicados (acumulados a diciembre 2009) reflejan un incremento interanual del 5,22 % en gasto (4,47 % en todo País), ascendiendo el gasto a 1.318,5 millones de euros. Destaca el mes de noviembre con un incremento sobre el mes anterior del 10,13 %. Este incremento no se justifica por el precio de la receta (que es de los más bajos a nivel nacional), ni por el incremento poblacional, que se ha mantenido bastante estable. La justificación está relacionada con el incremento de recetas, siendo Madrid una de las comunidades con mayores aumentos interanuales junto con Extremadura, Andalucía y Canarias. Es por tanto necesario que las políticas que se realicen a este nivel se centren principalmente en la racionalización del número de recetas prescritas, además de en el precio de las mismas.
La política farmacéutica de la Comunidad de Madrid debe orientarse a concienciar a la población sobre la correcta utilización de los medicamentos, y de lo que cuestan los medicamentos a la Comunidad. Aunque los medicamentos no cuesten nada o muy poco a nivel individual (prestación farmacéutica gratuita en pensionistas, aportaciones reducidas de muchos medicamentos, 5,9 % del gasto farmacéutico en 2008 en todo el país), suponen un esfuerzo colectivo importante. Esto contrasta con datos de mal uso y derroche de medicinas: en 2008 se recogieron 386 toneladas de medicamentos en la Comunidad de Madrid (5,13 Kg. por 1000 habitantes y mes).
El gasto en medicamentos en Atención Primaria es importante pero se sabe cómo es de forma exhaustiva y pormenorizada y puede controlarse, otra cosa es que se consiga. El gasto en medicamentos en los hospitales, no es transparente y no está sometido al escrutinio público. La transparencia es una exigencia democrática, especialmente cuando el crecimiento del gasto parece fuera de control: según datos del Ministerio de Sanidad su crecimiento interanual puede estar entre el 15 y el 25 por ciento.
Lo que pasa en las residencias de mayores es por lo menos preocupante. El SERMAS paga los medicamentos que se prescriben tiene poco que decir sobre lo que se prescribe, cómo se hace, quién suministra los medicamentos y cómo se administran a los ancianos.
La adherencia terapéutica es muy baja, y se estima que solo se cumplen el 50 % de los tratamientos como media.
Sería necesario establecer una política farmacéutica referida a los medicamentos utilizados en el Sistema público: como marco de referencia financiero, se debería acompasar con el crecimiento general de la financiación sanitaria.
Con relación a los genéricos, Madrid en 2008 tanto en consumo de envases como en importe (27,74 % en envases y 11,77 % en importe) junto con Andalucía (29,86 % y 14,47 %), y Baleares (27,36 % y 11,80 %), son las Comunidades Autónomas con más implantación de genéricos. No obstante, todavía puede incrementarse significativamente el uso de genéricos, para ello es necesario incentivar la prescripción a los profesionales sanitarios, reforzar la información sobre los mismos a nivel de la población y fomentar su dispensación en las oficinas de farmacia.
4.7.1. Líneas de cambio
Teniendo en cuenta los anteriores datos y argumentos, es fácil entender que el SERMAS debe configurarse como un gestor inteligente del conocimiento, la técnica y la innovación para garantizar la seguridad, efectividad, eficiencia, calidad y sostenibilidad del sistema público de salud.
Las líneas de cambio en este complejo ámbito se formulan como elementos para una convergencia entre agentes para delimitar consensos generales en las políticas del medicamento, las tecnologías y los consumibles y productos sanitarios; se trataría de una serie de criterios o principios: valor, calidad, integralidad, ética y gestión para el uso racional.
El criterio de valor
El criterio de valor expresa claramente que la financiación pública de la sanidad sólo debe aplicarse a aquello que es seguro, efectivo, y que reúne los criterios estándar de calidad técnica. Además, el apoyo del sistema público de salud a la innovación debe ser proporcional a la efectividad incremental que aporta en relación con la tecnología existente.
Este criterio está claramente alineado con la eficiencia social; buscar un desarrollo económico y social más próspero exige que la investigación científica, el desarrollo tecnológico y la innovación demuestren incrementos en la productividad y generen valor añadido social.
Dado que la generación de conocimiento puede exigir apostar por innovaciones que aún no han demostrado su posible impacto, se deben promover con enfoque de riesgos compartido y dentro de escenarios de investigación o de uso tutelado el proceso de desarrollo e innovación que pueda conducir a nuevos avances, terapéuticos o de cuidados (garantizando en todo caso la seguridad, información y autonomía de los pacientes).
Cuando nos movemos en procedimientos o medicamentos de altísimo coste y muy moderada efectividad, se debe exigir un particular celo en argumentar las razones de una intervención; particularmente si entraña riesgos o problemas para el paciente. Pero, incluso si es aceptada o solicitada por pacientes y familiares (en pacientes desahuciados o terminales), no debería incurrirse en una alteración de la indicación (por ejemplo, la prescripción off-label de fármacos para enfermedades y problemas que no están en la ficha del medicamento), sin rendir cuentas de la excepcionalidad de la acción, al menos ante otros pares (comités médicos, por ejemplo) que puedan estar informados y legitimar este espacio de autonomía clínica otorgado por la sociedad.
Algo similar ocurriría con la intensidad de empleo de medios diagnósticos en la práctica asistencial; el valor que añade una prueba adicional al diagnóstico de un paciente decrece exponencialmente pasado un límite de exploración y pruebas diagnósticas; y se reduce notablemente al usar el criterio clínico como componente reflexivo y crítico: si se pide una prueba y no hay cambios terapéuticos ni de resultados salga lo que salga, la efectividad incremental es cero. Y dado que nunca se satura el deseo médico de reducir la incertidumbre diagnóstica, el criterio de valor debe ser internalizado y aplicado por los médicos. Debemos tener en cuenta también que identificar y comunicar al paciente un factor de riesgo para el cual no tenemos respuesta terapéutica, puede llegar a crear un daño a la salud.
El criterio de calidad
El criterio de calidad en la aplicación de una tecnología, se refiere a considerar un medicamento, una técnica, un procedimiento o una intervención en el contexto clínico, y contemplando el conjunto de necesidades, demandas y preferencias del paciente. El reconocimiento de la gran complejidad del trabajo asistencial exige un depósito de confianza en la ciencia y arte de la práctica médica, aceptando un rango de variación considerando la incertidumbre y la adaptación al enfermo; pero la autonomía clínica conlleva rendición de cuentas, cuando la variabilidad excede lo razonable y profesionalmente aceptado como válido, o cuando para determinadas intervenciones existe un conocimiento muy consolidado sobre lo que son buenas prácticas. En otras palabras: cuando el margen de autonomía clínica se rebasa, se debe aceptar la “inversión de la carga de la prueba”, y los facultativos deben estar dispuestos a explicar y justificar unas decisiones que han tenido costes para la sociedad y para el paciente.
El criterio de calidad compromete a todos: a las administraciones sanitarias a la hora de compilar y acercar la mejor evidencia científica disponible para facilitar el trabajo clínico; a las asociaciones científicas y profesionales para favorecer consensos clínicos en torno a dichas evidencias y facilitar la incorporación y difusión de innovaciones de alto valor añadido; y también a la gestión general y clínica, de manera que en la evaluación de contratos de gestión, y acuerdos de gestión clínica se evalúen los perfiles de actividad y resultados para contrastar en qué medida el criterio de calidad avala y legitima el uso racional y socialmente eficiente de los recursos asignados o empleados en la práctica asistencial.
El criterio de integralidad
El criterio de integralidad se aplica tanto en la coordinación de las políticas del conjunto del SNS (alinear el enfoque Estado central-Comunidades Autónomas), como en articular desarrollos globales en el uso de tecnologías; particularmente, en el ámbito del medicamento, se trataría de integrar los distintos ámbitos: hospital, urgencias, centro de salud, oficina de farmacia, domicilio, residencia de ancianos, etc.
El enfoque competencial en la relación de la Administración General del Estado (AGE) y la de las CCAA resulta necesario pero insuficiente, ya que existe un territorio compartido donde todos debemos trabajar alineados, y porque al conjunto de la población española le interesa la homogeneidad de prestaciones en medicamentos y tecnologías (de cara a favorecer la movilidad y portabilidad de las prestaciones del SNS). Por eso, queremos que la sanidad pública madrileña trabaje con la mayor coherencia posible con las políticas tecnológicas y del medicamento en el conjunto del SNS; pero, dado que el peso financiero tras las trasferencias sanitarias recae de forma incondicionada en las CCAA, las políticas autonómicas deberán tener una holgura y una autonomía suficiente para favorecer vía información y gestión, un uso racional de las prestaciones y servicios.
El enfoque integrador debe llevar a varios niveles de racionalización; con carácter general, el ámbito autonómico puede aportar claras economías de escala en los procesos de análisis de oferta tecnológica y promoción de marcos de red para negociación de precios, calidad y servicios (tema ya citado en la Plataformas Integradas de servicios, compras y logística); en algunas tecnologías (informática y comunicaciones, imagen, autoanalizadores, etc.) puede ser que se beneficien de mayor nivel de estandarización y homogeneización para el conjunto de la red autonómica; en las Áreas de Salud se crean excelentes condiciones para que la Gerencia del Área coordine enfoques integrados de la farmacia hospitalaria, la prescripción farmacéutica y la utilización por la población en su domicilio y en residencias socio-sanitarias.
No es aceptable la situación actual en la cual los pacientes combinan una baja adherencia terapéutica con depósitos de medicación en el domicilio de notable cantidad y gama; la receta electrónica y la historia clínica electrónica serán una gran ayuda para abordar el problema de la descoordinación y de la polimedicación; pero deberán ser acompañadas de otras acciones en el Área de Salud, dirigidas a fortalecer el papel del Médico de Atención Primaria como “director de orquesta”, y elemento central en la articulación y adaptación de la terapéutica al paciente concreto. Los clínicos del hospital deben entender que la seguridad y efectividad de sus pacientes depende en buena medida de que el conjunto de la actuaciones sean apropiadas y sensatas, y por ello deben colaborar facilitando que el generalista disponga de la legitimidad y holgura de decisión para adaptar la medicación que ha de mantenerse para condiciones crónicas de salud, evitando la prescripción inducida, y actuando en lo posible como consultor del médico de atención primaria.
Además de potenciar el papel del médico de atención primaria, se debe fomentar el rol de la enfermería comunitaria para apoyar con educación y consejo sanitario y apoyo en el domicilio de los pacientes crónicos y con problemas de dependencia y también el de los farmacéuticos de atención primaria desde los centros de salud que afronten el servicio a residencias de ancianos y el aumento de la adherencia a los tratamientos y la información relevante y no interesada sobre medicamentos. La contribución de las oficinas de farmacia a través de un nuevo perfil más activo y profesional del farmacéutico comunitario, sería claramente bienvenida.
Criterio ético y transparencia
El criterio ético nos condiciona a buscar un marco apropiado de relación entre las actividades profesionales en servicio de salud (que deben estar claramente incardinadas en la ética clínica y de servicio público), con al ámbito empresarial de la tecnología y el medicamento, que por su propia naturaleza responden a una ética comercial o de mercado (en la que no se excluye el servicio a la sociedad, pero que tiene como propósito fundamental la obtención de beneficios para los accionistas). Éste criterio se proyecta en tres líneas: la transparencia; el control y reducción de conflictos de interés; y la búsqueda de equilibrios más eficientes en la relación entre servicio público y empresas.
La transparencia obliga a que todas las partes (administración, empresas y laboratorios, oficinas de farmacia, servicios y unidades clínicas, y profesionales) aporten información y rindan cuentas de sus relaciones y lazos económicos y contractuales; en este ámbito debe estar invertida la carga de la prueba: por defecto toda la información de relación entre el sector público y la industria debe ser de dominio público, y las salvedades (privacidad o conveniencia comercial o del paciente) deben justificarse por excepción.
El control y reducción de los conflictos de interés resulta esencial como garantía para ampliar el espacio de autonomía clínica que tienen los profesionales de la medicina; cuanto menor sea la dependencia de los médicos para realizar congresos, reuniones y cursos, o para editar revistas y realizar publicaciones, mayor legitimidad ganarán sus decisiones.
Esto compromete a la administración en políticas activas promoción de la formación continuada, el intercambio científico-técnico y el soporte del asociacionismo y publicación científica; en los acuerdos de gestión clínica (anuales y plurianuales) las unidades clínicas deberían incorporar esta dimensión de fortalecimiento de su propio capital de conocimiento e innovación. En todo caso, es exigible por ética pública y ética profesional, el que cualquiera que tenga vinculaciones económicas o de servicio con una entidad comercial que presta servicios a la sanidad pública, declare dicha relación cuando expresa sus opiniones, asesora técnicamente, o realiza publicaciones científicas.
En este sentido, el que los médicos hagan sus prescripciones en la denominación común internacional (DCI) es una enorme ayuda a crear un espacio saludable de separación con el mundo industrial de las marcas y nombres comerciales; el que los médicos residentes en formación (y los alumnos de medicina) aprendan a “recetar” con la DCI / nombre del genérico, no produce sólo ganancias económicas para la sociedad, sino ventajas para la integridad ética de la profesión médica.
La búsqueda de equilibrios más eficientes en la relación entre servicio público e industria en la sanidad, abre una serie de posibilidades de acción en las cuales pueden ganar ambas partes a medio y largo plazo, incrementando a la vez la eficiencia social. Así, si las “señales” financieras rentabilizan el valor añadido de tecnologías y medicamentos, las empresas orientarán su competición hacia la innovación efectiva; por el contrario, si estas señales no existen, es posible que la estrategia competitiva se desplace hacia la promoción, los descuentos o los gastos de cortesía, con una pérdida neta de valor social. Un claro ejemplo de éste desajuste, es la excesiva insistencia de visitas de representantes de laboratorios a los médicos en las cuales no se vehiculiza ninguna información relevante ni innovadora, y acaba dominando el recordatorio de productos, con la misma lógica de los anuncios comerciales convencionales.
El principio de la gestión para el uso racional
El uso racional de tecnologías, medicamentos e intervenciones sanitarias exige planificar y gestionar un conjunto de acciones en la red sanitaria. De ello dependerá la calidad y también la sostenibilidad del sistema público de salud. Para ello, es necesario trazar políticas para los equipamientos tecnológicos, para los consumibles, suministros o productos sanitarios que acompañan a la tecnología, y finalmente, para los medicamentos. Estas políticas deberán tener un marco autonómico (Consejería-SERMAS), pero también desplegarse en las Áreas de Salud, y finalmente, materializarse en centros y unidades clínicas. Algunos criterios para orientar estas políticas serían los siguientes:
Los equipamientos tecnológicos deben estar ajustados a un criterio de planificación, para garantizar la coherencia de la cartera de servicios tanto en el ámbito autonómico (en particular la alta especialidad), el subregional inter-hospitalario, y el de área de salud. La fascinación tecnológica es mala consejera, y el dinero público debe gastarse con particular celo, especialmente cuando las inversiones en infraestructura tecnológica condicionan la cartera de servicios por muchos años, y afectan a las necesidades de personal, a sus especialización, y a los suministros, consumibles y productos acoplados al funcionamiento de estos equipos. La racionalidad exige que no se incorporen equipos nuevos (ni siquiera los que se dan “gratuitos” en la inversión para tener luego que financiarse por consumos), sin haber garantizado anteriormente que cumplen el criterio de ajuste a necesidades de cartera de servicios, y que su adquisición garantiza un buen ajustes calidad-precios; a dichos efectos los contratos de gestión, y los acuerdos de gestión clínica (especialmente en los formatos plurianuales) pueden ser una estrategia de alto impacto; esta línea también compromete a la administración sanitaria, que debe garantizar una línea de financiación estable para reponer el capital amortizado y obsoleto, así como para incorporar la innovación efectiva.
Los recursos materiales que se consumen en la práctica clínica (por ejemplo las prótesis quirúrgicas), los reactivos, piezas y otros suministros necesarios para el funcionamiento de los equipos, y en general el fungible aplicado al diagnóstico, tratamiento y cuidados a los pacientes, deben también ser contemplados desde la perspectiva de la eficiencia; socialmente no es aceptable variaciones enormes de gasto sin impacto apreciable en calidades o resultados. En este campo, la autonomía clínica debe complementarse con justificación de excepcionalidad cuando hay disparidades relevantes en precios. Además, teniendo en cuenta que una buena parte de médicos y muchos directivos tienen la tendencia a gestionar las adquisiciones según sus preferencias y experiencias en productos, habría que ir promoviendo cambios culturales, para determinar de la forma más objetiva posible lo que más conviene al servicio público: esta “compra basada en la evidencia” (más que en la preferencia), cuando es posible es claramente la vía de avance, y para ello las Comisiones Asesoras Técnicas, y las Plataformas Integradas de servicios, compras y logística, pueden ser la base para producir mejoras en la racionalidad y la eficiencia; por otra parte, y de acuerdo al principio de reducción de conflictos de interés, ningún profesional que asesore compras debe dejar de declarar la eventual existencia de relaciones económicas o de servicio con las empresas cuyos productos son objeto de concurrencia o licitación.
Los medicamentos, por su relevancia sanitaria, por su importante coste, y por el difícil control del crecimiento en el gasto, son un foco fundamental de gestión para el uso racional. El foco principal en las políticas autonómicas debe ser mejorar la calidad de la prescripción, evitar pérdidas en la cadena de valor, e incrementar el impacto en la utilización por parte del paciente (aumentar efectividad y reducir errores y efectos adversos).
- La mejora de la prescripción requiere recurrir al mejor conocimiento científico, e identificar, al igual que en caso de otras tecnologías, donde está la mayor efectividad y seguridad; por ello, la evaluación de tecnologías e intervenciones sanitarias es un instrumento de estrategia sanitaria de primer nivel, que conviene desarrollar a nivel autonómico (posiblemente a partir de la actual Agencia Laín Entralgo); sobre la base de la evidencia científica sobre efectividad, los diferentes órganos de gobierno sanitario (autonómico, de área o de centro sanitario), estarán legitimados para actuar como facilitadores en la aplicación de tecnologías altamente efectivas, así como para establecer vías de uso tutelado, registro de problemas de seguridad o evaluación de efectividad en aquellas en las cuales no está establecido tan claramente su efecto, o existan dudas sobre la población diana o las condiciones de aplicación.
- La cadena de valor del medicamento es compleja, y en ella participan muchas instituciones y agentes económicos; pero resulta evidente que cuando se producen cambios en los productos (se liberan patentes y pueden introducirse genéricos), en los sistemas logísticos (costes de la distribución), en los sistemas sociales (envejecimiento e institucionalización en residencias de ancianos de porcentajes crecientes de la población), o en el perfil de cronicidad (polimedicación con problemas de interacciones, adherencia, y fallos de memoria en dispensación doméstica), es necesario dejar abierta una reflexión permanente sobre formas de mejorar las responsabilidades y tareas, de acuerdo al interés general (el del paciente y el del sistema público de salud, y en este orden), y relajar en lo posible el enfoque de pugna entre agentes económicos por cuotas de mercado o por márgenes de beneficio. La sociedad está exigiendo a los poderes públicos “valor por el dinero de sus impuestos”, y entra dentro de las obligaciones de los gobernantes favorecer transiciones no traumáticas hacia escenarios donde se sirvan mejor los intereses generales.
- La mejora en el impacto del medicamento en el paciente es el efector final de toda una cadena de acciones; requiere información, y para ello el proceso de informatización de la historia clínica y receta electrónica es esencial; requiere, además, saber que los medicamentos innovadores por su propia naturaleza no tienen contrastada suficientemente la efectividad en condiciones habituales de práctica clínica (en particular en crónicos polimedicados, ancianos y mujeres), por lo cual se deberá hacer un seguimiento de efectos adversos y en lo posible conducir o propiciar estudios de efectividad post-comercialización; precisan, como comentábamos antes, un director de orquesta (el médico de atención primaria) que armonice y adapte los medicamentos que acumulan los pacientes; y, finalmente, los pacientes y familias necesitan asumir nuevas competencias para su propio auto-cuidado, muy particularmente en el manejo del medicamento: la enfermería de atención primaria (a través de la educación, el consejo y la visita domiciliaria), los farmacéuticos de atención primaria desde los Centros de Salud, y los farmacéuticos comunitarios desde sus oficinas de farmacia, pueden hacer un papel muy beneficioso para reducir el acopio, adecuar el almacenamiento, identificar y comunicar problemas, y ayudar al uso efectivo y responsable del medicamento.
Articular una política para el uso racional del medicamento en la Comunidad de Madrid exige un gran debate profesional y social, y se despliega en muchas dimensiones técnicas cuya enumeración excede el propósito de este epígrafe, en el cual básicamente se pretenden apuntar las orientaciones y principios generales. Destacaremos, no obstante algunos puntos de estas posibles estrategias que complementan los argumentos anteriores:
- Impulsar la coordinación en la utilización de medicamentos entre atención primaria y atención hospitalaria implantando guías de medicamentos conjuntas que permitan conciliar la medicación de los pacientes independientemente del ámbito donde sea atendido.
- Analizar las experiencias de los servicios de salud donde se ha producido la adquisición centralizada de los medicamentos usados en los hospitales y centros sanitarios que requieran un volumen significativo de suministros.
- Apoyar a los médicos que trabajan en residencias socio-sanitarias, para incorporarles al flujo de información y soporte para el uso racional que hoy tienen el resto de médicos de Atención Primaria. Además, cabría establecer unas guías farmacoterapéuticas específicas de estos centros y desarrollar sistemas innovadores de suministro y control del uso de los medicamentos.
- El principio de valor aconseja que todos los profesionales sanitarios tengan disponibles la información y puesta al día de los medicamentos genéricos aprobados y comercializados en las Guías farmacoterapéuticas de área y en los listados informáticos disponibles por Internet, incentivándose su utilización. Todos los medicamentos nuevos aprobados para su financiación por el SNS, deberán tener información no sesgada en la web de la Comunidad y del SERMAS, desde el mismo momento de su aprobación.
- El criterio de transparencia exige que se haga de dominio público la información sobre lo que gastamos y consumimos en medicamentos, a nivel ambulatorio y hospitalario. Y también implica que no se puede lucrar una empresa con información proveniente del servicio público; por ello se deberá prohibir cualquier transacción comercial con la información derivada de la prescripción en el SERMAS. Esta información pertenece al SERMAS y no se puede transferir a ningún otro agente.
- Otro aspecto relacionado con este criterio es la aplicación de medidas de transparencia fiscal para que todo el dinero que se dedique a publicidad y promoción sea transparente.