Libro blanco de la Sanidad de Madrid

La Salud Mental como reto de desarrollo e integración inter-sectorial

En su conjunto, los trastornos mentales constituyen la causa más frecuente de “carga de enfermedad” en Europa (pérdida de cantidad y calidad de vida), por delante de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer. Además, su impacto en la calidad de vida es superior al de enfermedades crónicas como la artritis, la diabetes o las enfermedades cardíacas y respiratorias.

En España, excluyendo los trastornos causados por el uso indebido de sustancias, se puede afirmar que el 9 % de la población padece al menos un trastorno mental en la actualidad y que algo más del 15 % lo padecerá a lo largo de su vida. Estas cifras se incrementarán probablemente en el futuro. Los trastornos mentales afectan más a las mujeres que a los hombres y aumentan con la edad.

Una de cada cuatro familias tiene por lo menos un miembro afectado por un trastorno mental. Los miembros de la familia son frecuentemente los cuidadores primarios de las personas con trastornos mentales. La magnitud de la carga en la familia es difícil de justipreciar, y por eso es frecuentemente ignorada.

El coste económico de la enfermedad mental es enorme e incluye, además de los costes de la atención sanitaria y social, los debidos a la pérdida de productividad de los pacientes y de los familiares que han de actuar como cuidadores, y otros, intangibles, asociados al sufrimiento que, como los anteriores, afectan tanto a los enfermos, como a sus familiares, los empleadores de ambos y al conjunto de la comunidad en la que viven.

La mayoría de los trastornos mentales son leves o transitorios y, en la mayoría de los casos, sabemos que existen medidas terapéuticas y de rehabilitación que han demostrado ser efectivas. Además, hay pruebas de que intervenciones enfocadas en la promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos mentales facilitan la inserción del individuo en la comunidad y disminuyen los costes sociales y económicos.

La atención a la salud y los trastornos mentales ha sufrido una transformación radical a lo largo del siglo XX. En los albores de ese siglo se consagró la idea de que las personas consideradas “locas” eran, en realidad, enfermas y lo que debía ofertárseles era un tratamiento eficaz y no un sistema de vigilancia y control.

En la segunda mitad del siglo, se hizo evidente que tal tratamiento no podía ser dispensado desde las antiguas instituciones asilares, con los pacientes aislados de su medio natural, y, en todo el mundo, los viejos manicomios empezaron a ser sustituidos por redes de atención cercanas a la comunidad, que se fueron haciendo cada vez más complejas para poder atender al conjunto de las necesidades de estas personas.

El siglo XXI se inicia bajo el signo de dos fenómenos nuevos. En primer lugar, la toma de conciencia de la magnitud y la importancia del problema por parte de la comunidad científica, la opinión pública, los organismos internaciones y los gobiernos. Por otro lado, con la consolidación del nuevo paradigma de la recuperación, que devuelve el papel protagonista a las personas afectadas por la pérdida de la salud mental y a sus familiares, hoy organizados y dispuestos a contribuir activamente a enriquecer la vida social, pero también a lograr que se atienda a sus necesidades y se respeten sus derechos.

La Ley General de Sanidad, recoge en su artículo 20, las líneas maestras del proceso de reforma emprendido en España partir de la restauración de la democracia, acordes a los principios que están imponiendo en Europa, Canadá, EEUU, de integración de la atención a la salud mental en el sistema sanitario general, des-institucionalización y atención comunitaria.

El largo proceso transferencial y las diferentes voluntades políticas de las diversos gobiernos de las Comunidades Autónomas, ha originado un desarrollo desigual en la implantación de recursos, sobre todo en lo referente a la atención a los trastornos mentales graves y persistentes, a la cronicidad psiquiátrica.

En la Comunidad de Madrid, el proceso se inicia con la creación por la Diputación del Instituto de la Salud Mental (1983), con unos programas que pretenden la integración de todos los recursos necesarios en el Área Sanitaria y su total integración en el sistema sanitario general, en el nivel de Atención Especializada. Las unidades de Hospitalización breve se ubicarán en los hospitales generales. Los hospitales psiquiátricos se transformarán, creando unidades y recursos de rehabilitación y residenciales que permitan su cierre. Creación de equipos (CSM) de salud mental en cada uno de los distritos sanitarios que componen las Áreas Sanitarias, integrantes de la Atención Especializada Ambulatoria.

Para poder entender su desarrollo y situación actual hay que considerar varias características que van a diferenciar a la Comunidad de Madrid: a) la tardanza en las transferencias sanitarias; b) la separación de buena parte de la rehabilitación psiquiátrica y la atención a las toxicomanías en dos consejerías (Sanidad y Servicios Sociales); c) la ausencia de un verdadero Plan de Salud Mental (aprobado por la Asamblea, con presupuesto, cronograma, etc.) y de unos reglamentos y unas normativas que definan actividad y dispositivos; c) la carencia de una autoridad sanitaria que fijara las directrices y homogenizara el desarrollo de la red.

El proceso desvela una paradoja: se busca una incorporación en el sistema sanitario general de la atención al enfermo mental; pero para realizarlo se precisa una unificación institucional que tarda en producirse (trasferencias del INSALUD, y de algunos ayuntamientos), y una integración de problemas crónicos de salud en una red basada en hospitales generales para problemas agudos de tipo médico y quirúrgico. La escasa receptividad del modelo dominante a responder a necesidades sanitarias y sociales del paciente crónico y frágil, es particularmente inapropiada para acoger y acomodar en su seno al conjunto de dispositivos de salud mental, muchos de los cuales son muy específicos y se separan notablemente del paradigma médico.

La eclosión del problema de las drogodependencias, añade entropía a este proceso, al buscar la vía rápida y fácil de crear una red monográfica. Finalmente, la escasa receptividad al enfoque de integración social en el mundo sanitario, y la expansión creciente de las instituciones de servicios sociales, lleva a un crecimiento de la red en otro contexto institucional y administrativo que incorpora distorsiones de organización y funcionamiento.

La paradoja radica en que desde un discurso normalizador e integrador de la salud mental, en la práctica se siguen sendas divergentes, llevados por una pulsión fragmentadora. Por ello tiene sentido dotarse de instrumentos técnicos de racionalización estratégica, papel que deberían jugar los Planes de Salud Mental. Aunque como se ha demostrado, no han aportado la efectividad que se esperaba de ellos.

Estas circunstancias explican la complejidad de la red de salud mental de la Comunidad de Madrid, con fuentes de financiación múltiples (Consejería de Sanidad, Consejería de Familia y Asuntos Sociales, gerencia de hospitales, Agencia Antidroga, Ayuntamientos); con dependencia administrativa y forma de gestión que va desde la gestión directa por proveedores públicos a conciertos con entidades privadas con o sin ánimo de lucro (empresas públicas, fundaciones, IFPs y concesiones administrativas a empresas privadas).

A pesar de estas circunstancias estructurales, la lógica asistencial de la atención a los problemas de salud mental y el compromiso de muchos profesionales ha condicionado que en la práctica se haya producido una integración funcional de la red de salud mental, que aunque limitada y desigual en cada una de las áreas sanitarias ha supuesto un avance constatable en la mejora de su funcionamiento, en la mejora de la asistencia, en especial, en los programas comunitarios y de atención a la cronicidad psiquiátrica que precisan de la utilización de variados recursos sanitarios y sociales y de una continuidad de cuidados territorializada.

Pero una red que, debido a su falta de estructura orgánica, es muy vulnerable a los cambios políticos, como demuestra la situación actual, donde los cambios de modelo sanitario que está realizado el gobierno de la Comunidad de Madrid (supresión de las áreas sanitarias, la libre elección de médico, la introducción de mecanismos de competencia interna entre centros sanitarios y la creciente participación de la iniciativa privada en la gestión sanitaria), están poniendo en peligro, cuando no desmantelando el modelo de atención comunitario, regresando a un modelo hospitalo-centrista y manicomial.

Se plantean ahora las líneas de cambio, como propuestas que guíen la necesaria trasformación de la estructura, organización y funcionamiento de la atención salud mental para la Comunidad de Madrid, a partir de tres grandes ejes: los valores de la reforma, el marco autonómico, y el marco local o de las Áreas de Salud.

 

4.6.1. Los valores que informan el modelo de organización de la Salud Mental

En este momento es necesario más que nunca establecer formalmente un modelo de organización de la salud mental madrileña que trate de gestionar adecuadamente una serie de redes asistenciales complejas. Esto exige un tipo de práctica basada en la coordinación y cooperación entre distintos servicios y agentes cuyo objetivo final sea mejorar la atención a los ciudadanos.

La Ley General de Sanidad debe seguir siendo la referencia legislativa de la que emanen los principios generales y en los que se sustente el modelo de atención a la salud mental en Madrid.

Desde esta perspectiva, la base de nuestra propuesta incorpora los siguientes principios: el carácter público y universal de la asistencia, la equidad y la accesibilidad de todos los ciudadanos, la concepción integral, el abordaje multidisciplinar, la continuidad asistencial y la territorialización con un Área sanitaria de referencia como unidad básica de actuación y gestión.

Hoy sabemos que para resolver la contradicción de integrar al enfermo mental en la red asistencial general no basta con decirlo, sino que hay que hacer muchas cosas: puesto que la naturaleza de los pacientes y de las actuaciones sanitarias y sociales que se requieren, exigen que la red sanitaria crezca y abarque la cronicidad y lo socio-sanitario (reto principal al que se han referido los puntos anteriores).

También sabemos que no hay una clara conciencia social de la importancia de la enfermedad mental; e incluso que posiblemente se haya debilitado el compromiso solidario que debe llevar a la comunidad a defender a estas personas y a sus familias. Por eso se precisa prioridad política, organizativa y económica, para mejorar la respuesta en gama, cantidad y calidad de servicios.

Otro aspecto importante es que somos conocedores de que la efectividad en la atención sanitaria al enfermo mental exige una intervención precoz; que las familias con pacientes psiquiátricos se desestructuran y se producen graves problemas para todos sus miembros, y en particular para los niños; y que los hijos de éstos pacientes graves, además del sufrimiento por la situación, tienen un alto riesgo de padecer trastornos mentales en el futuro. Por todo lo anterior, y en base a consideraciones de equidad e igualdad de oportunidades a todos los ciudadanos, las políticas de bienestar social no pueden dejar abandonados o excluidos a los pacientes mentales, a sus familiares cuidadores o a sus hijos.

Finalmente, la prevención y promoción de la salud mental nos está señalando a un ámbito complejo de acción comunitaria: la creación de “capital social”, entendida como valores compartidos que cohesionan una sociedad, que facilitan la confianza y reciprocidad, que combinan los lazos inter-personales con el apoyo en las instituciones legitimadas por su buen funcionamiento y por una ética cívica compartida. La postmodernidad erosiona este capital social y difunde otros valores que entronizan el individualismo, la competitividad inclemente, y el olvido y exclusión de los que no triunfan. Más de una década de crecimiento económico acelerado ha expandido la lógica del enriquecimiento rápido; la actual crisis no sólo es económica, sino ética, y extiende su daño de forma generalizada a todos los ámbitos y clases sociales. Sin capital social es difícil que haya salud mental; sin sociedades honestas y compasivas, los pacientes mentales, posiblemente los más frágiles y estigmatizados de todos los enfermos, tienen poca oportunidad de hacer oír su voz, o de encontrar un hueco para integrarse y participar en la vida de la colectividad.

Las políticas de solidaridad y bienestar social, basadas en valores, en la ejemplaridad política, en la cooperación institucional, y en la creación de marcos de educación, participación comunitaria y debate social, son también herramientas de salud mental para el conjunto de la ciudadanía.

 

4.6.2. El marco autonómico de la Salud Mental

La reorganización y revitalización de la Salud Mental en la Comunidad de Madrid, a partir de la situación actual, claramente requiere de un impulso y coordinación desde el nivel autonómico. Aunque la filosofía general del cambio institucional que se propone tiene una clara orientación descentralizadora a las Áreas de Salud, existen razones que avalan no sólo un papel coordinador de red, sino también unas funciones gestoras de carácter integrador que serán necesarias al menos durante varios años: el enlace contractual y económico entre diversas Consejerías, los centros, servicios y recursos que deben servir a diversas Áreas de Salud, y algunos programas de intervención que pueden beneficiarse del impulso y la financiación en el nivel autonómico.

Por ello, se propone un modelo general de organización que dote a la salud mental de unas estructuras organizativas tanto a nivel autonómico como en las Áreas de Salud; en relación al ámbito autonómico destacaríamos algunos ejes de cambio a desarrollar:

 

  1. Integración de las tres redes (salud, servicios sociales especializados y drogodependencias).
  2. Creación de una agencia o entidad autonómica para la Salud Mental en el SERMAS que actuaría como asesora de la autoridad sanitaria con funciones de planificación, coordinación y evaluación de los programas de salud mental, y que desarrollaría funciones complementarias y de soporte en la financiación y gestión de servicios y programas de ámbito autonómico.
  3. Elaboración de un único Plan Estratégico de Salud Mental que, integrando todas las actuaciones en materia de salud, establezca las líneas estratégicas de actuación, defina los procesos asistenciales, cuente con un cronograma de acción, establezca mecanismos de evaluación y tenga una financiación explicita.
  4. Establecer programas de salvaguarda de los derechos de los pacientes a recibir una atención digna y confidencial, con especial vigilancia a los grupos más vulnerables y el derecho de confidencialidad.
  5. Asegurar una adecuada ordenación territorial y gestión de la lista de espera de ingresos programados en Centros Psiquiátricos (Unidades de Tratamiento y Rehabilitación Psiquiátrica, Unidades de Cuidados Psiquiátricos Prolongados de media y larga estancia y Unidades Específicas) y en los recursos de la red de rehabilitación y drogas.
  6. Recuperar la idea de unos servicios territorializados, en los que la población de cada área de salud tenga identificados los recursos capaces de ofertar las prestaciones necesarias y desde los que sea posible emprender, con las alianzas que sean precisas, acciones de prevención y promoción.

 

4.6.3. El marco de la Salud Mental en las Áreas de Salud

La Salud Mental se organiza dentro de la atención especializada, aunque extiende su acción a la atención primaria, desarrolla sus recursos especializados en los ámbitos de rehabilitación y reinserción social, y se proyecta a acciones de apoyo a pacientes y familias y de fomento y desarrollo de recursos comunitarios.

La dimensión clínica encaja bien en el modelo general de cambio del hospital, en base al modelo de Gestión Clínica. El tamaño considerable de los recursos implicados en la psiquiatría, la psicología clínica y la enfermería de salud mental, así como la naturaleza de su trabajo, apuntan a que se consolide como una de los componentes más habituales en la organización departamental o de unidades clínicas del Hospital General y la Atención Especializada. Pero la dimensión socio-sanitaria y comunitaria aconseja que se refuerce el papel, competencias y medios gestores de estas particulares unidades clínicas, de manera que pueda extender su ámbito de acción a la gestión integrada de todos los recursos de salud mental adscritos y territorializados al Área de Salud.

Otro aspecto que avala lo anterior son los requerimientos gestores de la red de Centros de Salud Mental, que no están incorporados al modelo general de presupuestación y gestión de instalaciones y servicios generales de los Centros de Especialidades Periféricas (ambulatorios de especialidades ya integrados en los Hospitales Generales desde los años 80).

Sin anticipar un debate organizativo que es mucho más complejo, y que además debe particularizarse en cada Área de Salud, parece conveniente aportar algunos ejes que orienten las trasformaciones que se pretenden:

  • La Salud Mental en las Áreas de Salud debe responder a un criterio de integración, como unidad de gestión clínica, en la red general de atención especializada a la salud y debidamente coordinada con cuantos otros servicios no sanitarios sea necesaria para asegurar una atención integral a las necesidades que pretende cubrir.
  • La Unidad de Salud Mental se dotará de una organización que integre todos los dispositivos y programas de salud mental. Se basará en las normas generales de estructura, organización y funcionamiento de las Unidades de Gestión Clínica, y las adaptará para incorporar esta dimensión más amplia de gestión de recursos y servicios socio-sanitarios. En particular, la creación de una comisión colegiada de gestión clínica puede ser un buen instrumento de coordinación, gestión y participación. La Unidad organizará su actividad en base a procesos asistenciales bien definidos que establezcan la responsabilidad y funciones de los distintos agentes que participan en los mismos.
  • Estas Unidades de Salud Mental de las Áreas de Salud serán la base desde la cual se han de organizar y desarrollar el conjunto de intervenciones sanitarias y socio-sanitarias para la población de referencia; los contratos de gestión establecerán con carácter anual y plurianual las prioridades locales, en el marco de la planificación y ordenación autonómica antes referida.
  • Con carácter general, las Unidades de Salud Mental de las Áreas de Salud han de ser capaces de ofertar las intervenciones acordes a las mejores prácticas disponibles en materia de tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo. Esto supone como mínimo:
    • Incrementar la cantidad y calidad de prestaciones psicosociales ofertadas a los pacientes y familiares tanto con trastornos mentales comunes como con trastornos mentales graves
    • Incrementar la capacidad de intervención en el domicilio del paciente para evitar la adopción innecesaria de medidas y coercitivas y apoyar a quienes proporcionan el cuidado informal que permite su mantenimiento en la comunidad
    • Redimensionar los dispositivos de la red de acuerdo con las necesidades de cada área sanitaria
    • Completar la red con dispositivos o programas necesarios para atender necesidades hoy no cubiertas como las de las personas que necesitan simultáneamente estancias prolongadas y cuidados sanitarios o las que están sometidas a medidas de seguridad
    • Ha de disponer de mecanismos de participación de usuarios, familiares y profesionales

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