Libro blanco de la Sanidad de Madrid

Las políticas de expansión de nuevos centros e instalaciones hospitalarias son una de las señas de identidad de Esperanza Aguirre en la Sanidad; también están siendo un ejemplo de cómo se puede gastar tanto para conseguir tan poco y generar tanto descontento y disfuncionalidad en el servicio público de salud. Desde que se lanzó la prioridad de construir e inaugurar nuevos hospitales, se consolida un proceso incontrolado y caótico caracterizado por: una ignorancia extraordinariamente imprudente y atrevida, una sordera creciente a los técnicos y expertos propios, un desinterés arrogante para dialogar con agentes internos, y una irresistible atracción por amistades peligrosas del mundo de la sanidad privada, la construcción y las finanzas.

Esta auténtica “cultura del pelotazo” hospitalario, contrasta profundamente con los modelos más racionales y planificadores que habían existido anteriormente, tanto en las administraciones autonómicas anteriores (del PP y del PSOE), como en el INSALUD (también gobernado por ambos partidos). La financiación de esta eclosión de nuevas inversiones se busca a través de fórmulas de financiación privada, único medio de eludir los controles de endeudamiento de las administraciones públicas, siendo esta otra de las señas de identidad de la nueva administración de Esperanza Aguirre (aunque la patente del invento sea Valenciana).

El uso abusivo (e incluso masivo) de la concesión administrativa para financiar con capital privado las nuevas inversiones, añade dos problemas: a) el del déficit de calidad democrática: éste se produce al comprometer con el voto de mayoría simple del gobierno a futuras legislaturas y a generaciones venideras que no están representadas y no pueden expresar su conformidad con las decisiones inversoras; y b), el de insostenibilidad a medio plazo en caso de proseguir en esta huida hacia delante: en el fondo, el gobierno usa un “bono” irrepetible, ya que hereda una situación donde se pagaba cada año la inversión que se certificaba como realizada, a otra donde toda la inversión de una legislatura va a ser cargada a las siguientes: ninguna hipoteca del pasado, todas las hipotecas para el futuro. La crisis económica sólo ha adelantado y hecho más evidente el problema.

Junto a esta seña de identidad, hay una visión claramente formulada desde el Gobierno de la Comunidad de Madrid: la gestión pública es lo que existe, pero la gestión privada es lo que debería existir en un futuro (si fuera políticamente factible hacerlo). La desconfianza en la función pública y la gestión pública es clara y corre pareja a un prejuicio presuntamente liberal, por el cual el Estado debe someterse a una rápida “cura de adelgazamiento” y dejar de producir y proveer servicios a los ciudadanos (contratar en vez de prestar). La praxis demuestra que esta epidemia ideológica va a peor: primero fueron las concesiones administrativas en las cuales se externalizaban las funciones no asistenciales; en los nuevos hospitales ya se renuncia a las empresas públicas para la gestión de lo clínico, y se privatiza toda la provisión.

Gobernar “sin complejos” es una peligrosa seña de identidad: lleva a que el poder político vaya ocupando cada vez más espacios técnicos y profesionales: esto deteriora la ya precaria carrera gerencial y directiva en el hospital público, e incluso lleva a considerar los puestos asistenciales (especialmente las jefaturas) como parte de un presuntamente legítimo botín partidario, a los cuales se puede aplicar el concepto de “puesto de confianza” (es la bien conocida “libérrima designación”).

Pero cuando las instituciones se convierten en correas de transmisión del poder político, cuando se castiga al que plantea problemas y críticas, y cuando cualquier disidencia es tratada como traición, se consigue consolidar un modelo cortesano donde las malas noticias no suben, el vértice de la organización se va distanciando de la realidad, y al final, se acaban haciendo cosas que todo el mundo sabe que no van a funcionar bien, porque nadie se atreve a decir que “el emperador va desnudo” (como en el cuento de Andersen).

Estos tres elementos (expansión atolondrada e insostenible de la red, fe desmedida en el sector privado, y sectarismo ideológico en el gobierno cotidiano), han ido produciendo tantos y tan evidentes problemas, que es difícil concebir otra razón al obcecado y conspicuo desgobierno de Esperanza Aguirre en la sanidad, que no sea la abdicación creciente en el compromiso y responsabilidad en el gobierno de la cosa pública, llegando al abandono fáctico en la defensa del interés general.

Finalmente, las políticas hospitalarias en Madrid, se han quedado a extramuros de todo un debate técnico sobre cómo ha de organizarse la red hospitalaria del futuro, y qué modelos de integración de servicios pueden ser apropiados para los nuevos problemas de nuestros pacientes y el marco tecnológico y profesional que se avecina por los cambios en el conocimiento y en la praxis de la medicina moderna. Parece que el esquema que ha dominado en el análisis de la Consejería de Sanidad de Madrid, brutalmente simple, visualiza la atención especializada como un sumatorio de procedimientos quirúrgicos e intervencionistas, pruebas diagnósticas y actos médicos; todos ellos esencialmente independientes y cuya ejecución puede ser desarrollada indistintamente por diversos médicos o equipos. De este enfoque se escapan la bio-patografía, la cronicidad, la relación entre niveles asistenciales, la comorbilidad, la longitudinalidad, la integralidad, etcétera.

La fragmentación conceptual simplifica el problema: nos remite a un modelo industrial donde hospitales y médicos fabrican “GRDs” (códigos de procesos de enfermedad atendidos en un ingreso hospitalario; GRD = grupos relacionados con el diagnóstico); este enfoque favorece una concepción empresarial minorista y miope de nuestro sector y de los problemas reales de los pacientes; favorece la desinserción de hospitales y territorio; puede ser útil si lo que se pretende es evitar el doloroso ejercicio de pensar en los complejos problemas de la sanidad moderna, pero a medio plazo el efecto es de creciente erosión de la respuesta asistencial de la sanidad pública a las necesidades de salud de la población.

La creación del Área Única sanitaria para toda la Comunidad Autónoma es el máximo exponente de esta incomprensión profunda de lo que se necesita, así como de la falta de sensatez a la que lleva el modelo de “gobernar sin complejos”. Desorientación técnica, porque mezcla y confunde la libertad de elección (valor fundamental para el usuario del servicio público sanitario), con la desorganización de la oferta sanitaria y la desaparición de instrumentos de gestión de las interacciones entre atención primaria, especializada y socio-sanitario. Insensatez política, que se manifiesta en el desprecio a cualquier crítica y la ignorancia de todas las opiniones que de forma masiva han recomendado prudencia y pilotaje a estos cambios.

Las alternativas son complejas; no hay soluciones unívocas, y algunas opciones serán probablemente controvertidas; hay que tener en cuenta que ya van muchos años acumulando errores y mal gobierno, y que existen un buen número de individuos, grupos y empresas que aunque son conscientes del mal funcionamiento del sistema, tienen expectativas de mantener sus ventajas y posicionamientos sin modificación alguna. La situación muy grave de las finanzas públicas, no aporta márgenes de maniobra substanciales para acometer procesos de cambio donde nadie pierda y todos ganen.

Por ello, tan importante ha de ser la gestión del cambio, para conseguir minimizar el estrés social que toda modificación organizativa implica, como la propia periodificación de las trasformaciones: no cabe esperar un ritmo excesivamente rápido, y los cambios deberán ser priorizados y bien gestionados.

En este propósito de clarificación de los procesos de trasformación a priorizar y articular, mencionamos varias líneas de cambio: la que tiene que ver con la planificación y organización (reconfigurar la atención especializada), la que busca reestructurar los órganos y estructuras de dirección y gestión (Buen Gobierno y nueva gestión pública); la que pretende resituar a los micro-sistemas asistenciales en el centro de la organización del hospital (gestión clínica); y, finalmente, la línea que intenta articular el funcionamiento en red en funciones asistenciales (alta especialización, media y larga estancia, salud mental y urgencias-trasporte sanitario), y en funciones técnicas y de soporte (gestión y servicios generales autonómicos).

 

4.5.1. Reconfigurar la atención especializada en base a una Red Integrada Hospitalaria de Servicio Público en la Comunidad de Madrid

La existencia de hospitales de muy diverso tamaño y cartera de servicios en la Comunidad de Madrid, plantea el reto de articular relaciones mutuas para colaborar en que la oferta de servicios se estabilice y se creen cauces para aprovechar economías de escala en los recursos humanos, tecnológicos y materiales. Se trata, por tanto de reconfigurar la atención especializada en base a una Red Hospitalaria Integrada de Servicio Público bien planificada y articulada, que formará parte de la normativa de Ordenación Territorial de la Comunidad de Madrid

En efecto, a los cinco grandes Hospitales Generales madrileños de más de 1000 camas (Gregorio Marañón, Ramón y Cajal, La Paz, Clínico-San Carlos y 12 de Octubre), se le añaden otros cuatro que superan las 600 camas (Princesa, Príncipe de Asturias-Alcalá, Puerta de Hierro-Majadahonda y Getafe) a los que cabe añadir la Fundación Jiménez Díaz que en la práctica asume el papel de hospital vinculado a la red pública con concierto sustitutorio; hay otros cuatro hospitales generales que superan las 400 camas y que de facto tienen un historial de responsabilidad de asistencia a un área (o subárea) de salud: Móstoles, Alcorcón, Leganés (Severo Ochoa) y Fuenlabrada. A estos 14 hospitales se añaden otros menores y monográficos de la red de gestión directa, así como los Hospitales Generales de nueva apertura (tipo concesión-PFI), cuyo tamaño es variado, aunque algunos de ellos tienen una dimensión que hace inestable la dotación de plantillas de especialidades y los turnos de guardia.

A esta estructura, se añaden dos factores; la proximidad geográfica y de tiempos de trasporte (para los profesionales y para los pacientes), y la existencia de oportunidades de colaboración para evitar solapamientos y resolver descubiertos de servicio. Hay un marco de apoyo mutuo y optimización que debe ser aprovechado en beneficio tanto de la eficiencia social, como de la adecuada funcionalidad de los servicios especializados, como también de calidad y excelencia científico-técnica de los servicios, vía concentración de pacientes en unidades de alta especialidad.

La opción de crear redes hospitalarias sub-regionales de apoyo mutuo y coordinación horizontal, creemos que es preferible a un modelo más jerárquico donde haya niveles hospitalarios diferenciados; además, reconoce y posibilita la creación de unidades terciarias distribuidas en red, de manera que no sólo los grandes hospitales puedan albergar la alta especialización, y que no sólo los facultativos de éstos grandes centros puedan participar en estos servicios o procedimientos de referencia.

Por lo tanto, las redes inter-hospitalarias serán un nivel de tipo funcional (no estructural), que establezca un cauce de relación fluido entre grupos de hospitales que se complementan y apoyan en la atención a territorios y poblaciones definidas.

Los Hospitales Públicos de Madrid se estructurarán, por lo tanto, en base a este modelo de Hospitales Generales de Área de referencia para el Área de Salud; éstos pueden y deben crear ámbitos de apoyo mutuo, en forma de redes inter-hospitalarias para promover la cooperación de servicios y también para compensar el escaso tamaño de algunos centros. La gestión de las redes inter-hospitalarias empleará como instrumentos los acuerdos y protocolos de gestión.

Finalmente, las propias asimetrías de dotación, lleva a que puedan existir centros hospitalarios no fácilmente territorializables (media-larga estancia, psiquiátricos, monográficos, etc.), y que pueden ser estructurados con distintas posibilidades organizativas; en todo caso, el modelo de gestión llevará a que sea la gestión contractual desde las Áreas de Salud la que determine en último término los procesos asignativos y de rendición de cuentas; posteriormente volveremos al tema del gobierno y gestión de este tipo de hospitales.

En resumen: la reconfiguración de la atención especializada en la Comunidad de Madrid, es una clarísima prioridad, que exige tener en cuenta cuatro grandes ejes:

1. La revitalización de la función técnica de planificación y ordenación sanitaria: es preciso redefinir la relación entre las instituciones, la población y el territorio; la planificación sanitaria debe volver a establecer líneas claras de responsabilidad poblacional de los hospitales; y dados los desajustes acumulados, se precisa un esfuerzo adicional de organización y gestión del cambio.
2. La construcción de un modelo basado en el Hospital General de Referencia para el Área de Salud: este tipo de centro será la base de ordenación de la atención especializada, bien sea un único centro, como complejo hospitalario en el cual se integren varios centros hospitalarios o ambulatorios bajo un único gobierno, gestión y presupuesto, como un Hospital General de mayor tamaño que actúa como Hospital de referencia para más de un Área de Salud, o como la asociación de más de un Hospital General para complementar sus carteras de prestaciones para actuar mancomunadamente como referentes de un Área de Salud; los órganos colegiados de gobierno del Hospital, y los Contratos de Gestión (plurianuales y anuales) serán los vehículos para dar fundamento de gobierno y gestión a estos modelos de organización.
3. La complementación del modelo de Hospital General con alianzas Inter-Hospitalarias Sub-Regionales: aquellos hospitales que por su dimensión no puedan asumir con suficiente autonomía y suficiencia clínica la respuesta a problemas médicos, quirúrgicos, pediátricos, gineco-obstétricos, traumatológicos o de salud mental, serán apoyados desde Redes Sub-regionales Inter-Hospitalarias en las cuales estarán integrados.
4. La impugnación del concepto de hospital como “institución cerrada” a favor de una doble apertura: la poblacional (servir a la ciudadanía del Área de Salud), y la inter-hospitalaria (los equipos clínicos colaboraran para facilitar que cada paciente encuentre la mejor alternativa a su problema de salud, en el propio hospital o en otro de la red al cual se refiere el paciente).

Dada la enorme dificultad técnica que suponen estos procesos de planificación, la opción más realista consistirá en el desarrollo de una Zonificación Provisional de Áreas de Salud y Redes Sub-Regionales Inter-Hospitalarias, que ulteriormente se incorpore y forma parte del marco normativo de Ordenación Territorial (aprovechando la provisionalidad para analizar de forma más específica los problemas estructurales y dificultades prácticas).

 

4.5.2. Buen Gobierno y Nueva Gestión Pública en el Hospital del SERMAS

El gobierno y la gestión son los instrumentos fundamentales para promover cambios en las organizaciones. Un mal gobierno (sectarismo, ignorancia y desatención al interés general), y una mala gestión (clientelismo, desprofesionalización y merma de autoridad y legitimidad directiva) sitúan a la sanidad madrileña en pésimas condiciones para ensayar las trasformaciones que se precisan. Por ello, las políticas de Buen Gobierno e innovación en los modelos de gestión pública son un eje estratégico fundamental para soportar y hacer viables el resto de cambios en estructura, organización y funcionamiento.

El Hospital público de Madrid debe funcionar de acuerdo con los principios de “Buen Gobierno”. Esto implica al menos tres cosas:

 

1. La existencia de un órgano colegiado de gobierno, que actúe como la instancia de referencia en el Área de Salud para la toma de decisiones estratégicas, y de validación de las medidas tomadas por los directivos: en la propuesta del Área de Salud se perfilaba una Comisión Delegada del Consejo de Gobierno del Área de Salud; la lógica de una Comisión Delegada radica en focalizar un órgano hacia los aspectos y problemas más operacionales y de servicio que suele tener el hospital, a la vez que se mantiene la unidad y economía de órganos de gobierno del Área de Salud (de hecho, el Consejo de Gobierno tendría una visión más amplia, poblacional y orientada a resultados en salud).
2. La definición explícita y transparente de los compromisos de financiación, actividad y resultados en el Contrato de Gestión (anual o plurianual): es precisamente esta gestión contractual la que posibilitará una delegación responsable, y una autonomía con rendición de cuentas; y este modelo contractual no adversarial, es el que permite materializar una alianza con ganancia mutua, aprendizaje, evolución y perfeccionamiento a lo largo de los años sucesivos.
3. Y, en tercer lugar la profesionalización y estabilización del personal de alta dirección del hospital: desenganchar los puestos de alta dirección del clientelismo político exige una serie de medidas muy variadas, que han sido enunciadas en los capítulos y códigos de Buen Gobierno; algunas más específicas serían: concursos abiertos y con concurrencia competitiva para cualquier puesto de dirección hospitalaria que vaya a cubrirse; evaluación periódica de resultados; y exigencia de motivación técnica de ceses por parte del órgano colegiado de gobierno que tome la decisión.

El Buen Gobierno debe ir acompañado de una clara visión de cambio hacia una cultura de “Nueva Gestión Pública”. Cinco elementos parecen esenciales:

 

1. la eficiencia en lo público se convierte en exigencia ética: lo público, lejos de no ser de nadie, es de todos los ciudadanos, y todos los empleados públicos debemos extremar nuestro celo en un buen empleo de estos recursos;
2. asumir y practicar el principio de descentralización y delegación responsable: los Consejos de Gobierno de Área y sus Comisiones Delegadas Hospitalarias deben ostentar y asumir un papel de verdaderos elementos de determinación de prioridades, arbitraje y resolución de conflictos y problemas;
3. entender la función directiva en organizaciones profesionales como actividad facilitadora y coordinadora, pero devolviendo protagonismo y responsabilidad a los microsistemas clínicos;
4. restaurar el principio de autoridad gerencial y directiva: el directivo del hospital ha de buscar la eficiencia de la organización hospitalaria con la colaboración de los clínicos; ha de servir a los médicos y enfermeras, pero sólo en la medida en que éstos lo hagan a su vez a los pacientes y a los intereses generales de la institución pública a la que deben su compromiso; la falta de autoridad gerencial y directiva a la que ha derivado la profunda deslegitimación provocada por el clientelismo político debe terminar; se precisa un mando efectivo para tomar decisiones y corregir disfuncionalidades e incumplimientos que obstaculizan el trabajo de todos;
5. incorporar las dimensiones de derechos, pero también de deberes y responsabilidades de pacientes y de usuarios: el abuso de los servicios asistenciales por algunos pocos y el maltrato al personal sanitario, erosiona la legitimidad social de lo público, distorsiona el funcionamiento de los servicios, y altera la moral de los trabajadores sanitarios que perciben cierta indefensión y abandono por parte de sus propias instituciones.

Entendiendo que la opción de descentralización a las Áreas de Salud que se busca debe asumir diferencias y adaptaciones locales en la forma de organizarse y gestionar, puede ser conveniente tener unas líneas comunes que enmarquen la apuesta del SERMAS por los modelos de Buen Gobierno y Nueva Gestión Pública. A dichos efectos, un Reglamento o guía general de estructura, organización y funcionamiento hospitalario, podría aportar un marco de homogeneidad y de referencia para todos los procesos de cambio en las Áreas de Salud.

 

4.5.3. Gestión Clínica y apuesta por el profesionalismo

El enfoque gerencialista de corte industrial ha demostrado su insuficiencia para la complejidad, difícil estandarización y naturaleza profesional del trabajo clínico. No da más de sí, y no es capaz de aportar nuevas respuestas al dilema entre calidad y costes. La Gestión Clínica incorpora nuevas visiones, instrumentos y potencialidades: entendida como hacer más clínica la gestión, y más gestora la clínica, en esencia se trata de impregnar la tarea asistencial de responsabilidad social; conjugar el omnímodo y paternalista principio de beneficencia con el de justicia (sin olvidar los de no maleficencia y de autonomía).

La tarea de fondo es más difícil que apuntarse a la moda del término “gestión clínica”. Exige cesión efectiva de poder, autonomía y capacidad de auto-organización a los profesionales, y en particular a los médicos como asignadores finales de recursos a través de sus decisiones diagnósticas y terapéuticas. Esta línea es justo la contraria a lo que se ha venido predicando en el mundo tradicional del “management” (más proclive a la estandarización y regulación centralizada). Para hacerlo se precisa una visión menos pesimista; los médicos no son especialmente inicuos, sino que por el contrario, suelen tener un reservorio notable de ideales de servicio, deseos de hacer las cosas bien y sentimientos compasivos con los que sufren; buena parte de la alta reputación ciudadana reconoce este hecho.

Pero tampoco son héroes altruistas o islotes de grandeza moral en un mundo corrupto; cabría haber esperado de nuestros médicos mayor capacidad de auto-regulación, de crítica a los compañeros con menor compromiso o calidad, y de coraje para haberse opuesto con mayor determinación a los cantos del poder o del dinero (o al menos haber estigmatizado a aquellos colegas que han olvidado totalmente que un médico no puede ser un mercenario, un comerciante o un curandero). Es de justicia confesar que el gerencialismo no estimuló esta toma de conciencia y mermó el espacio de auto-regulación de los profesionales (como resultado de esta base de desconfianza).

El malestar en la cultura hospitalaria lleva a que los especialistas se refugien en la cueva de sus servicios de especialidad, migren hacia las super-especialidades, pasen de clínicos a tecnólogos, profesen en la fe de la fascinación tecnológica, o se incorporen a la lucha cortesana de la gestión politizada y clientelar para conseguir mejorar su posición en el hospital. El hospital ya no sería una comunidad moral sino un mosaico de agentes que trazan alianzas miopes y entran en continuos conflictos de interés.

Pero hay un capital intelectual y moral que permite rehacer la senda y renovar el contrato social implícito entre el sistema público de salud y sus médicos (y otras profesiones sanitarias). Y hay cosas importantes que ganar: porque el individualismo médico del especialista no es la respuesta; porque la cronicidad y complejidad de la medicina moderna hace que para el clínico individual se haga cada vez más incontrolable la relación con el paciente, ya que necesita un nuevo marco organizativo basado en la cooperación y en las redes; porque el hospital del futuro ya no es sólo cosa de médicos, sino de un grupo variado, multiprofesional, articulado en torno a una tarea, y capaz de crear un ámbito de aprendizaje y una comunidad basada en valores de servicio al paciente.

La Gestión Clínica que proponemos no es una mera tecnología de organización, sino una propuesta de buscar un nuevo camino para gestionar los hospitales en base a los micro-sistemas clínicos: a partir de un depósito de confianza previo de todas las partes, y de una invitación seria y firme para que los profesionales asuman la gestión de la clínica haciendo acopio de sus mejores recursos intelectuales y principios morales.

Los elementos específicos de la Gestión Clínica no son particularmente nuevos ni desconocidos, tanto en lo estructural como en lo funcional.

• Hay un componente estructural, por el cual los Hospitales deberán reflexionar sobre la mejor forma de establecer su organización asistencial; no se trata de hacer “institutos de fantasía” que constituyen torres de marfil dentro del Hospital; la experiencia europea nos va señalando que o se trasforma armónicamente el conjunto del hospital o los cambios adolecen de sostenibilidad.

  El nombramiento de los responsables de las áreas de gestión clínica dependerá en todo caso de las cualidades y méritos profesionales, de la formación en gestión sanitaria, de la experiencia en actividades organizativas relacionadas (mejora de calidad, de evaluación tecnológica, estandarización clínica, investigación en servicios sanitarios, etc.), y del proyecto que para su unidad elabore y presente en sesión pública.

• Y hay otro componente funcional, por el cual serán los “Acuerdos de Gestión Clínica” los que vayan desarrollando año tras año una cultura de negociación de objetivos y recursos, de rendición de cuentas, y de evaluación de desempeños. Al igual que se pretende hacer plurianuales los Contratos de Gestión del Hospital, éstos Acuerdos tenderán a incorporar el marco plurianual, en el cual se establecerán los aspectos de cartera de servicio, incorporación de tecnologías y equipamientos, alianzas regionales con otros servicios (inter e intra especialidad), calidad, formación e investigación; esta perspectiva hacia el medio plazo es esencial para articular la planificación y la innovación local y regional de las áreas de especialidad y la alta especialización.

Los aspectos comunes y básicos en el proceso de organización de la Gestión Clínica y en los desarrollos de gestión contractual podrán configurarse a nivel autonómico, aprovechando el marco del reglamento o guía general de estructura, organización y funcionamiento hospitalario al que antes nos referíamos, y que garantizaría una homogeneidad básica.

Pero en la aplicación de estos instrumentos sí que se precisa incorporar el enfoque de profesionalismo antes mencionados; al menos en tres aspectos esenciales, en los cuales las experiencias y propias ya nos han advertido de problemas de concepción y aplicación: la incentivación, la reputación, y la inversión en capital humano.

• En la asistencia sanitaria no caben modelos mecanicistas de incentivación que entronizan indicadores y métricas lineales de desempeño; sin embargo, el sistema público no debe tratar igual a los hospitales, equipos o profesionales que de forma continuada se comprometen y consiguen buenos resultados, que a aquellos otros que relajan su esfuerzo o descuidan su servicio a los pacientes.

  Este dilema se debe despejar con modelos dialogados, trasparentes y no lineales de desarrollo a lo largo de los años sucesivos de los Acuerdos de Gestión Clínica. La Dirección del Hospital debe interpretar si los desempeños de los equipos son correctos, comparados con los objetivos pactados, con las demás unidades del hospital o con otros equipos similares de otros hospitales; y de esta comparación deben derivarse propuestas de mejora, así como las bonificaciones y penalizaciones que se determinen; y en todo caso, el Consejo de Gobierno del Área de Salud actuará como referente de gobierno para rectificar o ratificar las decisiones tomadas.

• Pero es la reputación y el mérito el vector más sólido para motivar y fidelizar a medio plazo a los profesionales de la sanidad pública. Se precisan políticas profesionales, que sean sensibles a la calidad, a la excelencia, al compromiso por construir buenos servicios para los pacientes.

  Por eso se precisa definir una política de personal adaptada a la motivación de los profesionales a lo largo de su vida laboral, en la cual se incluyan en la medida de lo posible, la reformulación meritocrática de las carreras profesionales, y la introducción como mérito preferente en la promoción y progresión en las funciones de Gestión Clínica el propio compromiso y dedicación a la sanidad pública, y la ausencia de conflictos de interés. Sólo de esta forma podremos ir capitalizando el liderazgo clínico necesario para el nuevo modelo ético de gestión clínica que se pretende.

• El verdadero profesionalismo debe asumir un claro liderazgo en la creación y fortalecimiento del capital humano: desde tiempos hipocráticos los médicos se obligan a formar con generosidad y entrega a quienes han de seguir con la ciencia y arte de la medicina; simplemente no es ético el desatender a los alumnos de medicina o a los residentes; y por ello, a nivel regional, de área y de centro sanitario es preciso reforzar las políticas profesionales con una clara prioridad hacia estudiantes de profesiones sanitarias y de residentes de especialidades en ciencias de la salud; profesores y tutores tendrán un claro protagonismo; pero todos los profesionales de la sanidad pública madrileña estarán emplazados a esta función esencial; y los propios alumnos y residentes tendrán voz y deberán asumir también su propia responsabilidad para responder a esta apuesta de mejora de la formación; un aspecto esencial será revisar el sistema de guardias existentes, para garantizar tanto la calidad asistencial como el que el trabajo de los residentes tenga el doble sentido de aprendizaje y servicio.

Pero la creación de capital humano en el ámbito profesional, exige un proceso de reflexión y análisis de problemas y alternativas, que permita rellenar el abismo entre el la visión de los profesionales y las del mundo de la gestión y la planificación. Por ello, en el ámbito autonómico se buscará la creación de una estructura de Comisiones Asesoras Técnicas, que alimenten un Consejo Asesor de Especialidades Sanitarias de la Comunidad de Madrid; esta estructura, en la cual el protagonismo habrá de ser de los propios profesionales, será el cauce para que se analicen y planteen las innovaciones en organización de servicios, desarrollo de cartera de servicios, incorporación de tecnologías apropiadas, formación de recursos humanos, y desarrollo de recomendaciones orientadas a la mejora de la práctica clínica.

En particular, esta estructura debería ser capaz de conformar una red de consenso inter-especialidades e inter-profesionales, que facilite los acuerdos para concentrar las carteras de servicio, tecnologías y alta especialización, configurando una red distribuida y coordinada; la experiencia internacional muestra que con el gran desarrollo científico y técnico de la medicina no cabe esperar que un solo hospital, por grande y dotado que esté, puede abarcar todo el elenco de la moderna práctica clínica: por ello, las redes integradas y distribuidas parecen una buena solución, que sería particularmente aplicable a una Comunidad Autónoma como Madrid, con una gran concentración geográfica de centros terciarios.

 

4.5.4. La búsqueda de la excelencia clínica en el nuevo contexto médico y sanitario

Las líneas de cambio anteriores (reconfigurar la estructura hospitalaria, hacerla funcionar en clave de Buen Gobierno y gestión profesionalizada, introducir decididamente la gestión clínica y apostar por el profesionalismo) son instrumentos para promover mejoras en los servicios sanitarios que prestamos a los pacientes y usuarios: de poco sirven si al final no añaden valor. El verdadero reto es buscar la calidad y la excelencia, en un contexto donde los cambios sociales, epidemiológicos, de conocimiento y tecnología, y de organización asistencial y sanitaria están siendo turbulentos, mal comprendidos, y deficientemente manejados.

Hay en la actualidad un debate sobre la llamada “triple crisis”: de la medicina, de los médicos y de los sistemas sanitarios; se ha definido como “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos”, médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios y pacientes, y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles. Las tres dimensiones se concretarían así:

• En el componente de la ciencia y arte médico, la crisis se refiere a la pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica; hablaríamos de la hiper-especialización ingobernable, y de la deriva hacia el papel de experto tecnólogo (en detrimento del rol profesional).
• En el segundo componente, el de los que practican la medicina, nos encontramos que la profesión médica no ha sabido reaccionar a esta desorientación de la medicina; el individualismo feroz y la falta de liderazgos sabios la han fragmentado y dispersado como agente activo, favoreciendo que los conflictos de interés y las amistades peligrosas envenenen el cuerpo profesional, envilezcan el gran esfuerzo de muchos, y erosionen el prestigio social del colectivo.
• Finalmente, los sistemas públicos de salud no han sido capaces de evolucionar: un sistema sanitario pensado para atender procesos agudos y bien acotados, es cada vez más hostil y dañino para los pacientes que buscan respuestas más integradas y razonables, especialmente los crónicos, pluri-patológicos, frágiles, ancianos y terminales.

La sinergia de los tres planos se expresa en el malestar profesional: los médicos cada vez disfrutan menos de practicar su profesión, lo cual es muy grave para una actividad vocacional que atrae desde hace muchos años a los mejores talentos cognitivos que cada año produce la universidad española.

Desde la perspectiva de la calidad y la excelencia en la asistencia especializada, pensamos que existen tres elementos fundamentales a considerar: los cambios en el tipo de pacientes (demanda), los desajustes en la organización sanitaria (oferta), y los dilemas de aplicación del conocimiento a la práctica clínica (conexión demanda y oferta).

 

Una demanda de pacientes crónicos en unos centros hospitalarios pensados para pacientes agudos

El predominio de las enfermedades crónicas en el patrón epidemiológico segunda mitad del siglo pasado y su evolución incrementalista ha causado un aumento en la utilización de los servicios sanitarios con una sobrecarga asistencial, siendo responsable de una gran parte del gasto sanitario. Según algunos estudios, en la actualidad, el 80 % de las consultas de atención primaria y el 60 % de los ingresos hospitalarios son debidos a enfermedades crónicas, representando en 70 % del gasto sanitario en nuestro país.

El enfermo crónico con recidivas y descompensaciones no plantea un reto diagnóstico significativo, sino de manejo clínico sabio y equilibrado; por eso los hospitales, tanto en sus circuitos de urgencias, como en sus modelos de atención hiper-especializada, pueden llegar a ser muy tóxicos para este tipo de pacientes frágiles y pluri-patológicos. En resumen, y por imperativos de calidad asistencial, tenemos que rediseñar la actividad clínica para adaptarla al cambio de la demanda.

En los últimos años, se han venido desarrollando modelos de atención a pacientes crónicos, siendo importantes por su implantación en varios países, el modelo de la pirámide de riesgo (Kaiser Permanente) y el modelo de gestión de enfermedades crónicas (CCM), que han influido considerablemente en las políticas de salud de Canadá, Inglaterra, Escocia, Dinamarca, Nueva Zelanda, Australia y Estados Unidos y también han sido fomentados por la Organización Mundial de la Salud. En la actualidad, existen varios estudios sobre la efectividad y eficiencia de estos modelos con resultados prometedores. Es importante enfatizar que la búsqueda de alternativas en nuestro entorno, se beneficiará del papel activo de la atención primaria en la gestión de los procesos, así como de la conexión con el ámbito socio-sanitario (tema al que se ha hecho referencia al hablar del Área de Salud y de la Atención Primaria).

 

Una organización hospitalaria sobrepasada por la hiper-especialización y la fragmentación clínica

La expansión acelerada de la ciencia y la técnica médicas, están siendo indigestas para la organización hospitalaria. El modelo clásico, basado en los servicios de especialidad y en el individualismo médico, tiende a clonarse y redefinirse en torno a sub-especialidades, o a la absorción del clínico por el procedimiento o tecnología que maneja (de profesional a experto). El paciente no encuentra referente claro, y pasa a recibir un conjunto desarticulado de actos médicos (diagnósticos, terapéuticos o de cuidados). Si el paciente es crónico con una descompensación, la situación puede ser aún más desfavorable.

Se precisa una nueva forma de organizarse y un director de orquesta que actúe como referente ante el paciente, tanto en sus episodios de atención hospitalaria y como en la respuesta a las enfermedades. Mientras que los aspectos estructurales de gestión clínica que se mencionaban en el punto anterior pueden ayudar a cambiar el modelo organizativo, queda pendiente trasformar el trabajo clínico a partir de concebirlo en la medida de lo posible como “procesos”.

El trabajo por procesos puede ser un buen instrumento organizativo para vincular evidencia científica, recursos disponibles, y necesidades asistenciales de los pacientes. En procesos clínicos bien definidos y delimitados, facilita la delegación, asegura la calidad y permite liberar recursos intelectuales y materiales para gestionar los problemas mal definidos y las incidencias. Pero la verdadera gestión de procesos, en el contexto de cronicidad debe entenderse longitudinalmente e incorporar a la atención primaria.

Como ya se mencionó en el apartado de “Áreas de Salud”, debe fomentarse la gestión por procesos entre ambos niveles asistenciales, priorizando los procesos crónicos, por lo que las Áreas Sanitarias deberán impulsar estrategias que hagan realidad la gestión por procesos y facilitar que la organización hospitalaria se adapte a las necesidades de dicha gestión con el fin de garantizar la continuidad asistencial, la no duplicidades de pruebas diagnósticas y la minimización de la atención en urgencias hospitalarias por falta de programación ágil de consultas u otros medios de apoyo para dar una buena atención a este tipo de pacientes.

Existen algunas experiencias de Unidades de Medicina Interna de enlace con Atención Primaria o departamentos inter-especialidades para atender patologías específicas; éstas y otras experiencias deben formar parte de una estrategia que las Áreas de Salud y sus hospitales deberán pilotar, desarrollar y evaluar para enfrentar el reto del trabajo por procesos, en particular para los pacientes crónicos y frágiles; los pacientes terminales tendrán una consideración especial y una particular prioridad dentro de estas estrategias

 

Una práctica clínica capaz de superar el reto de la cronicidad y la hiper-especialización

Los cambios organizativos y la delimitación de procesos clínicos favorecen que la asistencia con el paciente tenga un marco organizativo y un referente técnico apropiados. Condición necesaria, pero no suficiente. Al final, la buena clínica es un arte que exige interacción y ajuste al ser humano enfermo. Y como toda obra artística, debe ser personalizada; clínicamente sensata; socialmente responsable; y compasiva con las necesidades y preferencias del paciente concreto en su contexto vital único e irrepetible.

Conseguir esta medicina personalizada es muy difícil cuando en la atención a las enfermedades participan muchos expertos; es como en las orquestas sinfónica: la armonía sólo es posible si contamos con un “director de orquesta”. Este director debe buscarse según el principio de autonomía y subsidiariedad:

• Si el problema de salud es leve, será el propio paciente el que deba dirigir lo antes posible su propio proceso de autocuidado y recuperación; por eso es tan importante que el médico y la enfermera de atención primaria enseñen al paciente y su familia a ser sus propios médicos y enfermeras; así, por ejemplo, en el caso de niños asmáticos, diabéticos insulindependientes, o personas con factores de riesgo que deben cuidar sus estilos de vida o monitorizar sus constantes biológicas.
• Si el problema de salud es relevante y desborda la capacidad de resolución de la atención primaria, la ruta o trayectoria clínica de derivación al hospital debe estar delimitada y responder al problema de salud para el cual se ha producido dicha derivación; el médico de atención primaria es el director de orquesta al cual los especialistas deben remitirse al final del proceso, o a lo largo del mismo cuando se precise información o se planteen otros componentes de comorbilidad o complicación; no es buena práctica clínica el “secuestro del paciente” para convertirlo en un paciente habitual del servicio con revisión anual autoconcertada (porque, como decía Cochrane “es más agradecido tratar sanos que enfermos”); tampoco lo es la interconsulta o derivación horizontal a otros servicios del hospital por síntomas menores o comorbilidades no relacionadas con el problema principal, a espaldas del médico de atención primaria; ni la generación de pautas de tratamiento estables sin contar con el criterio del médico de atención primaria; tampoco es buena práctica enfermera, producir un alta o derivación sin planificar las acciones de cuidados, medicación, curas y necesidades socio-sanitarias que deben ser asumidas desde la atención primaria o la comunidad.
• Finalmente, si la enfermedad es grave (amenaza la vida o autonomía funcional del paciente), y su marco clínico radica en una especialidad (cáncer, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, politraumatismo, tentativa de suicidio, etc.), el “director de orquesta” de la atención primaria deberá ceder la dirección de la misma al “solista” (instrumentista que pasa ahora a dirigir el concierto); por lo tanto será aquel especialista que enfrenta las decisiones del problema de salud que determina la gravedad y riesgo del paciente, el que deba asumir el papel determinante en todas las decisiones clínicas, hasta que remita la gravedad y se estabilice o resuelva el cuadro clínico principal.

En resumen; el reto de la calidad y la excelencia en la medicina hospitalaria moderna, exige desarrollar el conocimiento y la innovación, pero no caer en la trampa de la fascinación tecnológica y la fragmentación de la atención al paciente. Para ello, debemos aprender a definir y trabajar por procesos, y convertir al clínico principal en el verdadero interlocutor que garantice una atención personalizada y continua a nuestros pacientes.

La medicina excelente es aquella práctica basada en la evidencia, clínicamente sensata, socialmente responsable, técnicamente integrada, y humanamente compasiva y cordial. La excelencia no sólo produce calidad asistencial al paciente, sino ganancia de salud a la sociedad, y un reencuentro del médico con el placer de practicar la verdadera medicina: la buena medicina de siempre, alejada de la vanidad científica y la falsa omnipotencia tecnológica; la buena medicina que es aquella que integra ciencia, arte y satisfacción por ayudar a otras personas.

 

4.5.5. Articular en la red autonómica funciones asistenciales y técnicas colaborativas

La arquitectura organizativa antes descrita, en particular el modelo de Áreas de Salud con gran autonomía de gobierno y gestión, permiten crear un marco cercano a la población y sus necesidades, donde es fácil que la contribución de la atención primaria a la racionalización de los procesos clínicos se pueda producir, y en el cual los hospitales podrán disponer de capacidad de gestión para resolver los problemas operativos y centrar su esfuerzo en mejorar la calidad y la eficiencia.

Pero existen otras funciones que se benefician de una escala más amplia de organización: la alta especialización, para procesos muy poco frecuentes donde las curvas de experiencia de los equipos son esenciales para conseguir buenos resultados y hacer un buen uso de los recursos; los centros de media y larga estancia, que por su escaso desarrollo y desigual ubicación, deberían considerarse en Madrid un recurso común para el conjunto de la Comunidad Autónoma; otro tanto cabría afirmar de los centros de internamiento de media y larga estancia en Salud Mental (a los que se hace referencia en el capítulo siguiente); el marco regional es fundamental para dar coherencia a todo el esquema de atención continuada, urgencias, emergencias y transporte sanitario; y, finalmente, determinados procesos de soporte (compras, aprovisionamiento, almacenes, servicios comunes, y otros procesos de logística), pueden beneficiarse de una plataforma autonómica que dentro del centro corporativo del SERMAS coordine y apoye estas funciones para conseguir mejores servicios con costes más razonables. Comentaremos algún aspecto de las cuatro líneas enunciadas.

En relación con las iniciativas de concentración y externalización de servicios centrales (laboratorios, imagen, etc.), el criterio técnico no avala el entusiasmo industrializador que ha presidido la acción en Madrid. Los Servicios Centrales son parte esencial de la cadena de valor del Hospital Público, y su gran concentración de tecnología en ciclo innovador disruptivo no hace aconsejable su alejamiento del núcleo duro de la prestación pública de servicios. Como en otras especialidades, las Unidades de Gestión Clínica donde se integren deberán combinar la función dentro de su Hospital y Área, con la coordinación y apoyo mutuo en la red regional y subregional.

 

Alta Especialización

La coordinación e integración regional no es sólo cosa de gestores; debe ser también un reto de los profesionales; las especialidades médicas deben coordinarse para mejorar las oportunidades de formación, investigación y organización de la alta especialización. Las especialidades y unidades de alta especialización ofrecen una excelente oportunidad de concentrar pacientes y técnicas para mejorar la calidad y la eficiencia, buscar un cauce para abordar las enfermedades raras y de baja prevalencia, y volcar nuestro sistema de salud regional hacia el conjunto del Sistema Nacional de Salud, para volver a ser uno de los centros neurálgicos de la excelencia clínica.

Madrid es una Comunidad “hospitalaria” en el doble sentido del término; sus grandes hospitales terciarios, y sus importantes centros y servicios de atención especializada, son un capital esencial para el conjunto del Sistema Nacional de Salud, que debe mantenerse y desarrollarse.

Pero también suponen un importante coste. Las posibilidades de duplicación y solapamiento son claras; algunos problemas son de planificación: cuando se construyeron los hospitales terciarios de Madrid, fueron siguiendo un modelo de desarrollo completo de los servicios de especialidades médicas, orientados a la autosuficiencia como centros de referencia nacional; sin embargo, la expansión del saber y la técnica médica, hoy hace este modelo impracticable, por grande que sea el hospital terciario; se imponen las redes hospitalarias que tienen distribuidas y coordinadas las unidades y desarrollos de alta especialización.

Sin embargo, las expectativas del modelo anterior siguen presentes en los especialistas; existe un sesgo claro de los profesionales para captar para sus servicios cualquier elemento de innovación tecnológica; nadie quiere renunciar a tener dentro un ámbito de sub-especialización.

El que los grupos clínicos sean emprendedores y tengan una clara pulsión de innovación es una excelente noticia; pero esta energía debe estar claramente matizada por la sensatez, la responsabilidad ante el paciente, y la consideración del coste que afronta la sociedad. Se trata por lo tanto de una tensión natural, que debe resolverse a través del diálogo basado en la evidencia científica, y el ajuste negociado de las legítimas expectativas de los diferentes equipos, servicios y hospitales.

Sin menoscabo de su papel planificador, el servicio público de salud debería facilitar un marco de análisis, diálogo y facilitación de los acuerdos, para que sean posibles redes integradas y distribuidas de carteras de servicios y tecnologías.

Además, de cara a clarificar la planificación y gestión hospitalaria, convendría delimitar distintos tipos de situaciones:

• La de aquellos servicios o secciones que por la propia naturaleza de su especialidad o denominación son claramente terciarios o de referencia para poblaciones de otras Áreas de Salud; dicho de otra forma, son especialidades que no tienen por qué estar en todos los hospitales generales sino sólo en algunos de mayor nivel (quemados, neurocirugía, trasplante, cirugía cardiovascular, oncología radioterápica, etc.)
• La de aquellas secciones, unidades o médicos que dentro de un servicio convencional de especialidad, y sin diferenciarse de éste, desarrollan un ámbito de sub-especialización, o asumen el manejo experto de una serie de tecnologías y procedimientos; el problema organizativo radica en que estos servicios que sirven a un Área de Salud, tienen sub-unidades no estructuradas formalmente, cuya rentabilidad social y clínica exige que presten servicio a poblaciones de otras Áreas de Salud, y en muchas ocasiones de fuera de la Comunidad de Madrid. Un ejemplo pueden ser las enfermedades raras tratadas por servicios de Medicina Interna o Neurología, o una unidad de implante de cóclea en un servicio de ORL.
• Y, finalmente, existe como variante de la situación anterior, los Centros, Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud; en realidad se trata de unidades de muy alta especialización, en las cuales sólo unos pocos centros en toda España deberán ser acreditados en función de la escasa demanda. Obviamente, Madrid deberá sentirse particularmente comprometida en el apoyo al SNS en éste ámbito; sin embargo al tratarse de una situación ya regulada no plantea especiales problemas de ordenación sanitaria² .

Si el SERMAS asume un modelo de fuerte descentralización a las Áreas de Salud, es evidente que todos aquellos servicios o unidades que deben dar respuesta a más de un Área deben ser visualizados y tenidos en cuenta, tanto en la planificación y ordenación sanitaria, como en la gestión y asignación de recursos. A dichos efectos, las sub-especializaciones que están sumergidas y no formalizadas dentro de un servicio general de especialidad, plantean mayores problemas a la hora de la planificación poblacional y la financiación y asignación de recursos.

A efectos de la ordenación de la Alta Especialización, sería conveniente trazar un “Mapa de Unidades y Servicios” que permita categorizar la cartera de servicios y procedimientos que se pueden proyectar fuera de las Áreas de Salud; igualmente, y de cara a analizar oportunidades de mejora en la articulación de la Alta Especialidad (y para decidir cómo incorporar las innovaciones futuras), las Comisiones Asesoras Técnicas, y el Consejo Asesor de Especialidades Sanitarias antes mencionados recibirán una encomienda de elaboración de informes y desarrollo de propuestas.

Desde el punto de vista funcional, los Contratos de Gestión podrán establecer vías selectivas de financiación de las unidades y servicios que se hayan delimitado como de Alta Especialización; en la medida en la cual sirven a distintas Áreas de Salud (así como a pacientes que pueden venir derivados de otras Comunidades Autónomas), puede ser conveniente trazar un esquema de financiación incremental (por la función terciaria) desde un fondo presupuestario autonómico; en este sentido, cabría establecer una entidad gestora y centro de gasto para la gestión de la Alta Especialización a nivel del SERMAS.

 

Hospitalización de media y larga estancia y el paciente frágil

La insuficiencia del parque de camas hospitalarias de media y larga estancia es uno de los graves problemas que tiene la sanidad madrileña. Se acrecienta con el envejecimiento, el aumento de pacientes pluri-patológicos descompensados, y la creciente dificultad de las familias para actuar de cuidadores informales.

La atención de pacientes crónicos y frágiles descompensados (habitualmente por condiciones médicas) en el circuito habitual de los hospitales generales de agudos (urgencias, boxes, camas en pasillos, cama de hospitalización, y alta a la residencia de ancianos o domicilio) suele ser inapropiado, altamente estresante e incluso inclemente. Ambos problemas (la media y larga estancia y el paciente crónico y frágil) son centrales para mejorar la calidad, y para aportar mayor racionalidad al modelo asistencial que tenemos.

A dichos efectos, se precisa un plan regional para la atención del paciente crónico y frágil, concediendo una clara prioridad en la asignación de recursos para la extensión de la red; dada la escasez de hospitales de media y larga estancia, y su desigual distribución territorial, puede ser fundamental la creación de una agencia o centro directivo y de gasto, del cual dependerán todos estos hospitales y desde el cual se prestará servicio a todos los hospitales generales de Área de Salud.

Esta agencia o entidad será también la encargada de dinamizar dos tipos de recursos esenciales dada la situación de Madrid:

• Potenciar la atención domiciliaria y la coordinación con recursos socio-sanitarios desde el ámbito autonómico, apoyando las iniciativas de las Áreas de Salud; tal y como comentábamos en el apartado de Áreas de Salud y el de Atención Primaria, la primera estrategia debe ser facilitar que el domicilio de paciente tenga el apoyo sanitario y social que evite la institucionalización y favorezca la autonomía del paciente y el apoyo al cuidador informal. La Dirección Asistencial del Área de Salud, con el apoyo de la enfermería de Atención Primaria deberá asumir un claro liderazgo y en su caso gestionar líneas de financiación para canalizar recursos y servicios con esta finalidad.
• Y favorecer experiencias de rediseño de los Hospitales Generales de Área para facilitar la accesibilidad y los servicios a los pacientes ancianos, frágiles y terminales del Área de Salud; una de las alternativas ensayadas en algunas Comunidades Autónomas, consisten delimitar una serie de recursos físicos, humanos y organizativos, para que los médicos de atención primaria o la enfermería comunitaria pueda contar con vías sencillas y directas de canalización de derivaciones en el caso de reagudizaciones de este tipo de pacientes desde las residencias socio-sanitarias o los domicilios. El apoyo directo desde el Hospital a las residencias de tercera edad en aspectos de soporte médico o farmacéutico, ha tenido resultados muy positivos en otras Comunidades Autónomas, y crea un cauce de inter-relación y racionalidad muy importante.

 

Urgencias, Emergencias y Trasporte Sanitario

El circuito de atención continuada, urgencias y emergencias configura un complejo reto que debe ser resuelto con una gran coherencia regional; igualmente ocurre con el transporte sanitario y todos los sistemas de coordinación de servicios y catástrofes. La buena organización, la moderna tecnología, y una gestión contractual apropiada para los servicios externos, pueden ser la clave para rediseñar todo el circuito de manera que no se dilapiden recursos y se responda mejor a necesidades y demandas de atención urgente y trasporte sanitario.

En todas las CCAA se intenta enfrentar a un complejo problema: la utilización excesiva y en buena medida inapropiada de los circuitos de urgencia altera la funcionalidad del servicio y crean problemas de duplicación y de calidad asistencial. Además, la respuesta del sistema sanitario público a esta tendencia, consolida modelos de respuesta orientados a lo agudo y puntual, drenando recursos que no se aplican en otras estrategias más efectivas. Finalmente, la existencia de un número muy alto de facultativos de guardia en los hospitales y otros centros, cristaliza fuertes intereses retributivos anclados en las guardias de presencia física o localizada en todas las especialidades; a este respecto hemos de considerar que el equilibrio actual es altamente insatisfactorio, pues el escaso tiempo médico contratable se aplica de forma poco efectiva para la atención a la población, y en un formato particularmente penoso y poco apreciado por los profesionales (como es la guardia de presencia física).

No hay solución fácil ni mágica; se trata de buscar nuevos equilibrios más apropiados que nos ayuden a racionalizar progresivamente el problema.

Los criterios generales parecen claros: potenciar el papel del médico de atención primaria, para que a través de la interacción con sus pacientes (médico personal), pueda canalizar adecuadamente los problemas de salud hacia las rutas de derivaciones programadas; buscar alternativas más apropiadas para los pacientes crónicos, pluri-patológicos y frágiles que den una respuesta más efectiva y apropiada (como señalábamos en el punto anterior), a la vez que se evita la saturación de los canales de urgencias y emergencias generales; fomentar una buena y rápida respuesta de la atención especializada a las interconsultas desde primaria y urgencias: se llamen consultas de alta resolución, o vía preferente para estudio y tratamiento de enfermos con problemas graves o no demorables; la confianza en el acceso a las consultas de especialista en tiempo corto para casos que preocupan a los médicos de primer contacto, es la clave para derivar una buena cantidad de “urgencias no urgentes” a la mejor opción médica de estudio y tratamiento.

La existencia de “unidades de alta resolución”, entendidas como agendas y rutas asistenciales de citación preferente (desde primaria y desde urgencias), donde se desarrolla un ciclo diagnóstico y terapéutico concentrado en el tiempo, suponen una nueva alternativa organizativa que se está ensayando en muchos hospitales, y que puede aportar racionalidad, calidad y eficiencia en el funcionamiento general de la red sanitaria.

Finalmente, las urgencias de los hospitales deben ser un área clave de actuación, donde los residentes y médicos de puerta deben ser apoyados activamente por los especialistas de guardia; la urgencia hospitalaria no es un sub-sistema; no se trata de una “medicina de guerra”; ni de un filtro para evitar que suban a planta; ni de un recurso paralelo para hacer atención primaria a los que no van a su centro de salud; o mucho menos, debe tratarse de una gatera para facilitar accesos privilegiados o concertados con determinados pacientes. La urgencia hospitalaria es un dispositivo de la red sanitaria, y debe acomodar su funcionamiento a tratar pacientes graves y urgentes, contando con el conjunto de vías de acceso a demanda y programadas que el propio sistema ofrece.

El crecimiento de la utilización y de los recursos destinados a urgencias no deja de sorprender a todos los observadores de otros países europeos; en muchos de éstos, los médicos de urgencia que están de presencia física son mucho menos numerosos que en los hospitales españoles; limitan su cartera de servicios a lo grave o urgente y redirigen a la atención primaria o a las consultas de especialista como preferentes los casos que merecen estudio y tratamiento rápido, pero no urgente. Estos facultativos “de puerta” en los muchos hospitales europeos cuentan con la posibilidad efectiva de llamar a un cuadro amplio de médicos especialistas con guardias localizadas; un especialista en guardia localizada con un compromiso real de conexión telefónica y telemática con sus colegas de puerta (y de desplazamiento en caso de necesidad), puede dar en la práctica mucha más accesibilidad efectiva que el actual modelo de presencia física generalizada, evitando la penosidad para el profesional y la merma de recursos médicos que supone el actual sistema.

La organización de todo el circuito requiere coherencia de red. El Centro Coordinador de Urgencias y Trasporte Sanitario, será una agencia que tendrá encomendada no sólo la función coordinadora y logística de las emergencias y sistema 112 (061), sino que también será el recurso de análisis técnico y planificación de modelos para la racionalización de todo el circuito de atención urgente.

El trasporte sanitario presenta también muchos problemas de organización y gestión, no siendo fáciles las alternativas de gestión contractual con los servicios privados de trasporte sanitario convencional. Existe una gran insatisfacción con el servicio prestado en la actualidad en Madrid; no es fácil saber si es un problema de concepción del sistema, o de gestión y control de los contratos. En todo caso, el Centro Coordinador de Urgencias y Trasporte Sanitario deberá realizar un estudio sobre los problemas actuales y las alternativas a desarrollar.

 

Servicios Generales comunes, y Plataforma Logística regional

La Comunidad de Madrid presenta una notable concentración poblacional y sanitaria; esto posibilita que muchas funciones de gestión y servicios generales puedan mancomunarse, y aprovechar las economías de escala de una articulación a nivel autonómico.

Hay cosas que deben gestionarse localmente en cada hospital y centro de salud; pero hay otras que pueden y deben mancomunarse y/o centralizarse, pues a través de la concentración en funciones de compra o contratación de servicios, se consiguen mejores precios y condiciones de financiación, servicios y mantenimiento.

Esto no significa merma de la apuesta de descentralización; el nuevo concepto de “gestión multinivel” y “multinodal” avala nuevos modelos donde se utilice la capacidad de información y el poder de compra y contratación del conjunto de la red sanitaria en beneficio de la obtención de mejoras en calidades y servicios.

La experiencia de otros países, servicios y sectores, aconseja que el SERMAS establezca una plataforma integrada de servicios generales para la red sanitaria, que actúe como elemento de información y prospectiva para facilitar la gestión mancomunada de servicios comunes y de red.

Asimismo los modelos de plataforma de compras y logística, permiten combinar un marco informativo y de relación con proveedores a nivel central, con una particularización de compras y contratos a nivel local (por ejemplo los modelos de fijación de precios máximos y de determinación de tipo).

La creación de estas plataformas, además de las ganancias por economías de escala, permitirá tener un sistema de información inteligente que favorezca la transparencia y comparación de desempeños en los ámbitos de gestión y servicios generales de los centros sanitarios.

La existencia de las plataformas de servicios, compras y logística facilita también su expansión técnica al fomento de otras funciones de red próximas, tales como análisis y mejora de consumos, criterios de arquitectura e ingeniería sanitaria, estrategias de mantenimiento, ecología sanitaria, seguridad y prevención de riesgos de instalaciones, etc. En último término, estas estructuras pueden convertirse en la base de interacción, generación de conocimiento e innovación de las áreas de gestión y servicios generales de los centros sanitarios.