Libro blanco de la Sanidad de Madrid

4.4.1. Introducción

La red de atención primaria que la Comunidad de Madrid heredó en enero de 2002, era una de las mejor organizadas y con indicadores de desempeño y calidad reconocidos ampliamente como los mejores del INSALUD de entonces. Por ello es particularmente grave que las políticas sanitarias autonómicas la hayan llevado al borde del abismo.

Este deterioro se debe a varios problemas; unos externos, referidos al desafío que planteó el cambio demográfico acelerado; otros de concepción o diseño, que expresaban el débil convencimiento del papel de la atención primaria y de la necesidad de la planificación estratégica; y finalmente, otros problemas de mala gestión, concretados en una práctica directiva y gestora insensata y crecientemente autoritaria; repasaremos brevemente los tres aspectos:

Cambio demográfico

Hubo una reacción tardía al incremento poblacional; en la tabla adjunta se ve cómo en la década 1998-2008 la población de la Comunidad de Madrid se incrementó en un 23 % (cerca de 1,2 millones de habitantes, equivalente a la población actual de las Islas Baleares o de Asturias). El desafío era inmenso, y además el modelo de financiación de la Ley 21/2001 (Rodrigo Rato) no creaba un buen esquema para adaptarse a estos cambios (la llamada suficiencia dinámica), lo que penalizó fuertemente a Madrid y a las otras CCAA que tuvieron crecimientos similares de la población inmigrante.

Pero el cambio demográfico fue advertido tardíamente, cuando ya se había dado el asentamiento poblacional, y aquellas áreas y distritos donde aterrizaron las oleadas inmigratorias habían comenzado a tener problemas muy graves de atención a la población y de acogida a la creciente demanda. Es bien conocida en la historia de la reforma de la atención primaria de Madrid, desde los años 80, la gran dificultad que presenta la gran metrópoli para encontrar locales adecuados para albergar nuevos centros de salud; el espacio urbano es inelástico y muy caro, y el proceso supone mucho esfuerzo y tiempo. Hasta 2005 no se toma conciencia de esta situación, y es en el Plan de Mejora 2006-2009 donde se intenta dar una respuesta global a la situación que estaba ya sobrepasando los límites de adaptación de la atención primaria en muchos lugares.

La lectura de dicho Plan (acordado en su momento con sociedades científicas y profesionales, y aún disponible en la web¹ ), documenta un planteamiento con muchos aspectos interesantes, pero también, desde la perspectiva actual produce desilusión y melancolía. Porque tras una primera etapa de desarrollo (2006 y 2007) pierde rápidamente fuelle, y a partir de 2008, con la nueva legislatura y equipos de gobierno en la Consejería de Sanidad, se convierte en papel mojado, y son desatendidos los compromisos de incremento de recursos materiales y humanos, y progresivamente relegado al olvido el propio plan.

Errores de concepción o diseño

Un primer fallo viene de la mano de la ideología; la escasa fe en la planificación hace que se pierda tensión en el trabajo de ajuste territorial de los recursos. Esta falta de análisis detallado, lleva a que incluso cuando se tienen disponibles fondos para mejorar infraestructuras y ampliar plantillas, sea difícil y lento conseguir contenedores urbanos apropiados, y obviamente, sea impracticable ubicar los nuevos médicos y enfermeras que se pretenden adicionar al no tener los centros construidos y equipados.

Pero el principal problema de concepción es el que pierde de vista el papel estratégico de la atención primaria en una red sanitaria moderna, que debe hacer frente a la cronicidad, pluripatología, envejecimiento y extensión del número de pacientes frágiles y terminales; también, como alternativa para aportar racionalidad y continuidad a los procesos asistenciales, buscar la integración de lo sanitario y lo social, y, a través de todo esto, aportar sostenibilidad al servicio público de salud.

Este error de concepción combina el abandono progresivo de la Atención Primaria con el énfasis político y los recursos incrementales redirigidos a la expansión de las instalaciones hospitalarias y de atención especializada, con particular énfasis en la adquisición de tecnologías y dispositivos muy visibles y tangibles, capaces de reportar mejoras en la imagen política alimentando la tendencia mediática a la fascinación tecnológica.

Errores de gestión

Junto a errores de concepción hay otros de mala gestión: los contratos basura impiden fidelizar recursos humanos en épocas de escasez de profesionales; se descompone la estructura de gestión: los equipos gerenciales de primaria van perdiendo autonomía y profesionalidad ante una Consejería clientelar y caprichosa; se desdibujan y vacían los contratos de gestión, y las áreas se van convirtiendo en meros trasmisores de órdenes que bajan y malestar que no sube. La desatención y el abandono hace que los Coordinadores de Equipos de Atención Primaria vayan tirando la toalla (muchos dimitiendo y otros resistiendo).

Incluso la forma errónea de gestionar iniciativas en principio razonables como la jornada de 35 horas o la cobertura de la atención continuada rural por turnos, han aumentado los problemas de personal preexistentes.

La ley de “área única” es el resultado final de estos fracasos; ante la incapacidad de gobernar la primaria (pareja con un creciente autoritarismo y animadversión), deciden prescindir de ella como red asistencial, dejando sólo al médico de familia y pediatra ante un gran bazar de servicios y procedimientos sanitarios guiados desde la lógica de los hospitales. Se ha optado por tanto por la peor opción posible: desestructurar la asistencia cuando tenemos que abordar la atención a la cronicidad; desvertebrar la atención primaria cuando la necesitamos como red para que gestione el espacio socio-sanitario; desdibujar el papel esencial de la medicina de atención primaria, cuando es esencial para restaurar la continuidad y racionalidad de la buena medicina clínica.

4.4.2. Reconstrucción de la Atención Primaria de Salud en Madrid

Las alternativas ante esta situación deben ser suficientemente amplias y decididas: más que rediseñar toca reconstruir la atención primaria de Madrid. Se plantean cinco ejes de actuación:

Más recursos, asignados con mayor racionalidad y mejor distribuidos

Madrid no ha acabado de digerir los incrementos poblacionales; en aquellos lugares donde creció más rápido, se han roto las costuras de la red de atención primaria; la actuación rápida no es fácil, especialmente en la ciudad de Madrid; pero es más difícil si no se prioriza suficientemente y trabaja de forma continuada y tenaz. Se precisa un Plan de Inversión cuatrienal en Atención Primaria, y esto supondrá, sin duda, un proceso combinado de trabajo de planificación territorial, colaboración con corporaciones locales (en especial el Ayuntamiento de Madrid), aportación de recursos para extender las infraestructuras de Atención Primaria, e introducción de apoyo tecnológico y rediseño de procesos para liberar tiempo de los recursos humanos disponibles para la actividad clínica.

En efecto, la política de recursos humanos presenta especiales perfiles de complejidad: por una parte, las necesidades de personal son relativas (medias regionales no especialmente llamativas, pero desigualdades notorias entre centros, en población y más aún en cargas de trabajo); por otra parte, existen medidas técnicas y organizativas que permitirían modular los incrementos de recursos humanos (desburocratización, delegación, automatización, reorganización, etc.), y que en la Comunidad de Madrid han sido nula o escasamente implementadas.

En este sentido es especialmente incomprensible la carencia de receta electrónica en la Comunidad de Madrid, que permitiría liberar alrededor de un 20 % del tiempo médico (según se ha comprobado en los lugares en los que está implantada).

Por ello, las políticas de racionalización, redistribución y reforzamiento de los recursos humanos en los Centros de Salud deben entenderse como un único proceso integrado de trasformación de la red. Este es el principal desafío: establecer un marco planificado y racional de organización y dotación de personal para el conjunto de la Comunidad Autónoma.

Un aspecto clave de estas políticas es la estabilización de profesionales que se precisa para facilitar su continuidad en el puesto de trabajo por períodos suficientemente dilatados como para crear adherencia y confianza entre ellos y la población; para ello se precisa una política de personal en las siguientes líneas: una correcta planificación de recursos humanos, con políticas ágiles de fijación de plantillas, unos instrumentos descentralizados para una contratación eventual de calidad, una auto-organización responsable de la jornada laboral semanal, y mejores condiciones de conciliación y satisfacción laboral.

La conversión del médico de atención primaria en médico personal del paciente, implica un conjunto de actuaciones que involucran el espacio físico (que el médico sienta su consulta del Centro de Salud como un lugar propio y personalizado), la organización que garantice la accesibilidad individualizada y racional, y la propia continuidad en el puesto de trabajo y fidelización a los pacientes (lo que debe ser promovido con contratos de calidad y con modelos de vinculación “capitativa” con los ajustes necesarios para garantizar la modulación de cargas de trabajo).

Revitalizar y desplegar los servicios de Atención Primaria a la población

Los médicos de primaria en general y los de familia en particular aspiran a ejercer como “especialistas en las personas”; y las enfermeras han de asumir el papel de liderar los cuidados a los pacientes más frágiles.

Estos dos papeles clave para la población sólo pueden conseguirse aumentando el tiempo efectivo de interacción con los pacientes, y los recursos organizativos, tecnológicos y de conocimiento que pueden convertir dicha interacción en efectividad y calidad.

Por ello es fundamental crear “accesibilidad inteligente y personalizada” al Centro de Salud: que el paciente pueda citarse en persona, por teléfono o por internet es una buena idea, pero, sobre todo hay que asegurar, que consiga hacerlo con el mínimo esfuerzo para éste y la respuesta más cálida, personalizada y efectiva posible en el otro lado de la línea; para ello, las unidades administrativas y de admisión de los Centros de Salud deben ser potenciadas en recursos y competencias, ya que buena parte del reto de esta accesibilidad inteligente así como del funcionamiento global del centro de salud va a depender de su buen desempeño.

Pero esto no es suficiente; medicina y enfermería de atención primaria deben poder conectar con facilidad con los pacientes, y atender selectivamente a consultas telefónicas, especialmente en el caso de pacientes ancianos, crónicos, frágiles y terminales. Existen tecnologías y modelos de organización capaces de potenciar esta capacidad de conexión, que puede aportar mucha racionalidad y calidad.

En el medio urbano los Equipos de Atención Primaria pueden reorganizar sus esquemas de jornada, con la apropiada flexibilidad como para que los Centros de Salud puedan estar abiertos a la población en un amplio horario, consolidándose como un punto de referencia fiable para la ciudadanía local en la provisión de atención continuada. Y, además, es factible que dicha amplitud de horario del centro, precisamente se consiga con mayor flexibilidad en la organización interna de las jornadas de trabajo del personal, mejorando la compatibilidad con la vida familiar de los profesionales. Esto también permitirá redefinir los turnos de tarde, para facilitar su aceptabilidad y evitar las disminuciones de recursos por reducciones de la jornada.

El medio rural precisa de una estrategia diferenciada; recursos, organización, cargas de trabajo, apoyo de red, etc. Se debe evitar el error de aplicar modelos de la gran ciudad, al pequeño pueblo de la provincia de Madrid; aunque se puede y se debe aprovechar las ventajas de medios de comunicación y de conexión telemática.

Con los anteriores elementos, la Atención Primaria puede y debe asumir un cambio progresivo de modelo, hacia la “gestión clínica”: esto supone centrar los esfuerzos de médicos y enfermeras en los casos más graves y vulnerables, organizar de forma racional y eficiente la atención a procesos crónicos (incluida la utilización sistemática y racional del medicamento y el empleo de la receta electrónica), enseñar a enfermos y familiares a controlar sus problemas, cuidar sus dolencias y promover su salud, y atender de forma integrada los procesos y patologías, asumiendo el papel de agente del paciente.

Entendemos que la calidad del empleo es esencial para garantizar la estabilidad y continuidad de los que trabajan en el Centro de Salud, y en particular la de médicos y enfermeras, lo cual es precondición para avanzar en la personalización de la relación con los pacientes. En el medio rural se precisa un enfoque específico para garantizar mayor apoyo técnico y logístico, y adaptaciones de los modelos organizativos generales.

Abundando en lo anterior, el médico de atención primaria, en un entorno de estabilidad laboral, autonomía organizativa, apoyo administrativo y tecnológico, y desburocratización de procesos, estará en condiciones de desarrollar plenamente su papel de “médico personal”, particularmente para los pacientes más frágiles y que más necesitan sus servicios continuados.

La Atención Primaria como corazón de las Redes Asistenciales y Sociales

La Atención Primaria precisa de una serie de recursos para que su actuación como puerta de entrada y agente principal del paciente ante el sistema sanitario sea eficaz y se traduzca en mayor calidad, racionalidad y eficiencia: información, capacidad de resolución y liderazgo en la integración de procesos clínicos.

La información del paciente exige hoy una Historia Clínica (HC) única, que sea consultable y accesible en cualquier punto de la red sanitaria; debe ser la máxima prioridad conseguirlo, pues sólo esta disponibilidad de información permitirá fundamentar la verdadera integración asistencial, evitar la duplicación de pruebas diagnósticas, utilizar todo el potencial de los datos bio-patográficos, prevenir interacciones farmacológicas, integrar toda la información para que la asistencia sea inteligente, proporcionada y razonable, y evite intervenciones inapropiadas, innecesarias, inclementes e insensatas. Pero este objetivo loable no puede buscarse a costa de dejar carentes de HC a miles de usuarios y colapsadas las consultas de cientos de profesionales por la frívola introducción de programas que, como AP Madrid, se implantan en los Centros de Salud sin solucionar previamente los problemas conocidos en su desarrollo. Las trasformaciones exigen prudencia y gestión dialogada y planificada del cambio.

En sentido amplio, la capacidad de resolución de la Atención Primaria indicaría su potencialidad para devolver al paciente lo antes posible al propio control de su vida y su salud, reduciendo en lo posible la dependencia y necesidad de utilización de servicios sanitarios. En términos más restringidos, indicaría la posibilidad de utilizar medios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, inter-consultas a especialistas, o acceso a pruebas funcionales y exploraciones habitualmente realizadas en el Hospital; estos medios, indicados y controlados desde la consulta médica de Atención Primaria, sin perder el control directo del paciente (no se trata de derivaciones al especialista), permiten que muchos pacientes no emprendan el complejo peregrinaje al hospital y sus servicios, y pueda concretarse un diagnóstico y plan terapéutico de forma más sensata, racional y cómoda para el mismo.

Dar capacidad de resolución a la Atención Primaria exige que pueda indicar estudios y pruebas; también que tenga acceso informativo al Historial Clínico para aprovechar su visión generalista y poner los resultados en contextos personales y clínicos más amplios; pero también exige que los especialistas del Hospital no “secuestren” a los pacientes, y acepten jugar un papel de consultor y de apoyo para aquellos pacientes que les son remitidos para acciones específicas, bien delimitadas en un proceso, ruta, o guía clínica.

Por su parte, medicina y enfermería de atención primaria, precisamente por el principio de la resolutividad, deben evitar “secuestrar” al propio paciente en los Centros de Salud, especialmente en el caso de las patologías crónicas, y más aún, en el caso de parámetros biológicos alterados, que no son enfermedades sino tan sólo factores de riesgo; un hipertenso o diabético controlado, es aquel que controla su propia salud sin necesidad de acudir semanal o mensualmente al centro de salud si no es necesario; la receta electrónica ayudará sin duda a evitar la necesidad de obtener periódicamente medicamentos para factores de riesgo genere dependencia, percepción de enfermedad y merma de la autonomía personal. Igualmente agilizar la relación entre los dispositivos sanitarios y sociales permitirá alcanzar el mayor nivel de autonomía personal posible mediante los dispositivos de apoyo adecuados.

La medicina y enfermería de atención primaria deben asumir un claro liderazgo en la integración y gobierno de procesos clínicos. En beneficio del paciente, todos deben entender la ventaja de que haya un “director de orquesta”, que permita a los “expertos” en los diversos instrumentos musicales volcar su maestría de acuerdo a la partitura de la sinfonía asistencial. Obviamente, cuando aparece un problema agudo y acotado, o una enfermedad muy grave, el control pasa en buena medida al especialista principal que debe tomar las decisiones clave para restaurar la salud (como en un concierto, donde el instrumento principal es el que gobierna, y el director de la orquesta pasa a tener un rol subsidiario). Pero en la atención de pacientes y procesos crónicos y pluri-patológicos es esencial que el timón de mando esté fuertemente guiado desde la Atención Primaria.

Las medidas organizativas, el marco de relaciones territorializadas hospital-primaria, y el papel que la atención primaria va a jugar en aconsejar los contratos de gestión y la asignación de recursos en el área, son tres palancas fundamentales para rehacer el equilibrio virtuoso de la gestión racional de procesos, en beneficio del paciente. Otro tanto correspondería hacer desde la enfermería hacia el ámbito socio-sanitario (enlace de altas hospitalarias, con centros de media-larga estancia, atención domiciliaria, residencial y de enlace con servicio sociales, de relaciones con corporaciones locales para desarrollar servicios socio-sanitarios conveniados, etc.).

Será, no obstante, el trabajo cotidiano de los profesionales en el Área de Salud el que permitirá reconducir y racionalizar el trabajo clínico; es parte del nuevo contrato social de los profesionales, y por lo tanto es una pieza básica del desafío que profesionales de medicina y enfermería deben asumir como parte de su propio compromiso profesional; centrarse en el paciente, aprender a cooperar y abandonar el individualismo y la fascinación tecnológica supone un cambio de cultura difícil, pero que hoy se convierte en imprescindible para conseguir la excelencia asistencial y la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud.

Cambios organizativos para la autonomía responsable en los Centros de Salud

Creemos que son posibles cambios substanciales en la arquitectura organizativa de la Atención Primaria sin necesidad de fragmentar y externalizar grupos profesionales al exterior del entorno público. Pero para que pueda darse un modelo evolutivo integrador, debe haber cambios substanciales en las reglas de juego de la gestión pública: los cambios propuestos para que el SERMAS actúe como un ente o agencia pública deben precisamente proyectarse en un marco de delegación de atribuciones y competencias radicalmente diferente al que hoy existe. Sólo con un marco de autonomía de gestión respaldada por competencias delegables, cabría hablar de modelos evolutivos: algunos Equipos o Centros existentes podrían actuar de avanzadilla pilotando experiencias, pero siempre en procesos de cambio que propiciaran la emulación, y facilitaran una incorporación posterior y rápida de la gran mayoría. O los modelos que se pilotan son generalizables (al menos en potencia), o pueden tener el peligro de dualizar o fragmentar la red, y crear problemas de selección adversa y selección de riesgos.

En todo caso, una base de competencias delegables vía “contrato de gestión clínica” debería garantizar que la dirección de los Centros de Salud pudiera asumir decisiones relativas a: la gestión cotidiana de recursos humanos (eventualidades, interinidades, ordenación de jornadas, atención continuada, refuerzos, etc.); la capacidad de realizar pequeños gastos corrientes en bienes y servicios; el establecimiento de prioridades de inversión y adquisición dentro de los planes del Área; la autonomía para establecer ajustes locales en la organización del centro, los horarios de consulta, y la cartera de servicios complementarios; y, finalmente, la capacidad de asignación interna de fondos asignados por cumplimiento de objetivos y buen desempeño, tanto al centro de salud, para mejoras de estructura y funcionamiento, como a los profesionales como productividad variable.

Para aportar solidez y seguridad jurídica en este proceso de nueva organización descentralizada, sería conveniente la aprobación de una Guía Marco o Reglamento de la Atención Primaria de Madrid; si bien una norma de este tipo para toda la Comunidad de Madrid podría dar una base de coherencia y formalización, los verdaderos avances deberían producirse en las propias Áreas de Salud, en uso de sus atribuciones de Gobierno y Gestión, materializadas en los contratos anuales de gestión clínica, que deberían ser los verdaderos elementos de cesión responsable y transparente de atribuciones y competencias a la Atención Primaria.

Gobierno y gestión para promover y albergar el profesionalismo y la autonomía responsable

Desde el Área hasta el Centro de Salud, se precisa un nuevo modelo de gobierno y gestión basado en la responsabilidad y ética del mejor profesionalismo; tres elementos centrales de este modelo son: la participación activa en el gobierno del Área de Salud (ya mencionado en el capítulo anterior al hablar de la Dirección Asistencial); la activación del autogobierno de red y de centro (que comentaremos brevemente a continuación), y la revitalización del contrato social con los profesionales (que enfatiza la necesidad de cambios culturales que acompañen las reformas).

Los Equipos de Atención Primaria han demostrado que pueden alcanzar un alto nivel de auto-gobierno; en Madrid esta capacidad de organizarse y funcionar autónomamente ha sido una de las claves de su sustentación, en un entorno muy hostil durante los últimos años. Por lo tanto confiamos claramente en este capital profesional y gestor, que debe ser alimentado y facilitado en la nueva organización del SERMAS.

Parece que los Equipos de Atención Primaria que comparten un mismo edificio, con servicios comunes de apoyo, se beneficiarían de organizarse como una unidad de gestión clínica, con un Director de Centro de Salud, como figura de gobierno unipersonal (que substituiría al Coordinador de Equipo y le añadiría mayor dedicación y papel gestor). Pero el Director del Centro de Salud debería ser una figura de “Gestión Clínica”, y por lo tanto, no debe separarse de su identidad asistencial, aunque, obviamente su función clínica estaría descargada, y su cometido gestor sería auxiliado y recompensado apropiadamente.

La forma de nombrar a los Directores de los Centros de Salud puede ser variada; pero, en todo caso, será un proceso transparente, donde se produzca concurrencia interna de los profesionales de los Equipos de Atención Primaria, y se asegure la aplicación de los principios de mérito y capacidad, especialmente en lo que se refiere al proyecto de gestión que debe proponerse en el concurso, y que será clave para evaluar a los candidatos. La decisión buscará concitar tres legitimidades: la de los profesionales de la zona básica de salud; la del resto de los Equipos de Atención Primaria del Área, y, finalmente, la de la Gerencia del Área de Salud, como órgano ejecutivo que representa a la autoridad directiva del SERMAS. La Guía Marco o Reglamento de Atención Primaria de Madrid especificará las normas básicas, que en todo caso podrán ser adaptadas para su aplicación por los Consejos de Administración/Gobierno de las Áreas de Salud.

La organización interna de los Centros de Salud se concretará en base a la capacidad reguladora del Área de Salud (ostentada por su Consejo de Gobierno), y de la propia capacidad de auto-organización de los Equipos de Atención Primaria que se integran en la unidad de gestión del Centro de Salud. Esta organización buscará promover la participación y el gobierno colegiado y colaborativo de todos los profesionales y trabajadores de la Atención Primaria.

Un componente de la cesión de atribuciones y competencias que el SERMAS establece para la Atención Primaria, se concreta en la creación de un órgano técnico en el que se coordine la Dirección Asistencial con las Direcciones de los Centros de Salud; esto, que podríamos llamar “Junta Clínica de Atención Primaria”, debería jugar un papel más amplio que el de un mero órgano asesor o Consejo de Dirección, ya que muchos contenidos de este nuevo modelo de gestión (y mucha capacidad de decisión) va a fluir de “abajo a arriba”. En particular, este órgano debería ser fundamental para todos los procesos de evaluación interna, análisis de desempeño, redistribución interna de incentivos y fondos para mejoras, mediación en caso de conflictos, evaluación de incumplimientos y propuestas de corrección, e informe ante denuncias y litigios por problemas de práctica profesional. El profesionalismo se expresa como capacidad de comprometerse también en los aspectos potencialmente conflictivos del gobierno de las personas y sus desempeños, y por ello debe estar dentro de las responsabilidades colectivas y en un ámbito de auto-gestión comprometido.