La sanidad pública madrileña “recibe” la transferencia de INSALUD en enero de 2002, constituyéndose en este momento de hecho el Servicio Madrileño de Salud como estructura de gobierno y gestión. En los quince años anteriores, la Consejería de Sanidad y el INSALUD habían convivido y cooperado de forma razonablemente positiva, aunque había muchas expectativas de superar problemas organizativos inevitables por la dualidad política e institucional. Entre los aspectos colaborativos reseñables desde 1987, se encuentra la planificación territorial, que definieron en 1988 y actualizaron en 1996 un mapa de áreas de salud (atención especializada) y zonas básicas de salud (atención primaria) sobre el cual se fue construyendo un proceso de ordenación de centros y servicios.
El instrumento legal que prepara la transferencia, la llamada LOSCAM (Ley de Ordenación Sanitaria de 2001), mantiene una línea de continuidad en lo que a la planificación y ordenación territorial se refiere, aunque introduce elementos muy alambicados y confusos en los marcos institucionales de gestión, a la vez que es poco atrevido a la hora de respaldar procesos de integración efectiva de recursos sanitarios y personal de distintas procedencias y vinculaciones laborales.
De 2002 a las elecciones autonómicas de 2003 se produce una etapa corta, un tanto caótica pero estimulante, donde existía un consenso amplio y una voluntad de construir el SERMAS que los madrileños necesitaban. Las turbulencias políticas de 2003 suponen un cambio radical del entorno: el Partido Popular, con Esperanza Aguirre de candidata que substituye a Gallardón, pierde las elecciones en Mayo, pero dos tránsfugas del PSOE obligan a repetirlas en Octubre, donde consigue la mayoría absoluta. En este período se producen sorpresivamente las promesas electorales de siete nuevos hospitales para Madrid (SS de los Reyes, Vallecas, Coslada, Arganda, Parla, Aranjuez y Valdemoro), que contrastan con las previsiones de no aumentar el parque de camas que había formulado la propia Consejería. En este punto, las promesas de infraestructuras pasan a ser una señal distintiva de la nueva política sanitaria; menos organización, más construcción. Esta argumentación no desacredita las necesidades de nuevos centros y servicios, sólo señala la precipitación de las promesas, y su desvinculación de un proceso técnico, en el cual existirían distintas formas de articular la planificación territorial y el plan de inversiones sanitarias.
Desde 2004 el SERMAS, sin casi haber disfrutado de un período de maduración institucional y sin haber alcanzado una densidad organizativa mínima, ha tenido un proceso de desorganización progresiva en la estructura de gestión territorial, acelerado tras la apertura apresurada de los nuevos hospitales.
Un primer problema que plantea el crecimiento explosivo (modelo big-bang) de la red hospitalaria, era el sistema elegido para gestionar la inversión; aunque popularmente se les denomina con las británicas siglas de “PFI” –iniciativa de financiación privada-, las españolas y mucho más las madrileñas, son versiones improvisadas, atolondradas y escasamente elaboradas en el plano técnico, pensadas para lanzar nuevas inversiones bajo el paraguas de concesiones de obra y administrativa. Estas concesiones, permiten evitar la inversión y trasladar el coste a un canon que se paga desde la apertura, y por un período de 30 años. La vía concesional ha resultado ser un sistema rápido pero caro de hacer obras, que implica una sobrecarga financiera para las legislaturas siguientes (hasta el punto de plantear un déficit democrático inter-generacional por sortear el control parlamentario e imponer a gobiernos y generaciones futuras costes no bien legitimados desde el punto de vista político).
Además, se optó por entregar a la concesionaria la parte no asistencial del centro: la externalización de lo no clínico a la empresa concesionaria crea una dualidad gerencial, con múltiples problemas de conflictos contractuales; si además con las prisas no quedó bien establecido el sistema, o fueron mal calculadas las cantidades, podemos encontrarnos (como parece ser el caso) con un problema crónico de conflictos y con crecientes costes de transacción.
Pero, en términos de planificación, lo realmente preocupante es que los hospitales nuevos cayeron “en paracaídas” sobre el territorio, sin una articulación poblacional o territorial pensada previamente; además, plantearon unas necesidades de dotación de personal sanitario que no estaban planificadas ni bien financiadas, y que supusieron una demanda adicional de profesionales en un momento en el cual la oferta era escasa a nivel nacional.
La campaña electoral de 2007 mantiene el mismo método de la promesa de nuevos hospitales (Torrejón, Móstoles, Collado Villalba y Carabanchel), e introduciendo la idea de libre elección de hospital como elemento que jugará un papel clave en resolver el desajuste centros-territorios, por la vía del abandono de las responsabilidades de ordenación territorial (es lo que finalmente establece la Ley 6/2009 de libre elección-área única).
Junto al desdibujamiento progresivo de las áreas de salud, la atención primaria va perdiendo su misión de elemento ordenador del sistema y los procesos; pasa a ser contemplada desde la mera perspectiva de inversión (obras y tecnologías), o dotación de personal; las promesas de campaña (“el plan de mejora” que debería cubrir los años 2006 a 2009) acaban siendo desatendidas, y naufragan ante los problemas financieros y organizativos acumulados (2008) y más aún, ante el avance de la crisis económica y presupuestaria durante 2009.
El modelo de gestión de esta legislatura ha sido la “huida hacia delante”; las últimas trazas de racionalidad territorial que pretendía introducir la Consejería de Lamela (incluida una nueva zonificación de 16 áreas de salud que se saca en 2006 a información pública) quedaron borradas con la entrada de Güemes en junio de 2007.
La puesta en funcionamiento real de los hospitales nuevos lleva inevitablemente a desvestir unos hospitales para vestir a otros; este proceso de reasignación de efectivos se hace de forma poco transparente y clientelar, lo que abona una creciente desafección de los profesionales y más tardíamente, de los sindicatos médicos. En la huida hacia delante, y usando el estilo de “gobernar sin complejos”, se empieza a asumir que los puestos de gestión clínica (no sólo la dirección médica, sino las jefaturas de servicio y de sección) son de nombramiento discrecional y libérrimo, y por lo tanto pueden entrar en el juego de prebendas clientelares sin rendir cuentas a nadie.
Otros elementos estructurales y funcionales colaboran también en desestructurar la sanidad madrileña a partir de 2007; la crisis económica de la Fundación Jiménez Díaz, que llevó en la legislatura anterior a la tercera operación de salvamento, lleva a concederle un territorio y población cada vez mayor, superando probablemente las capacidades funcionales del centro, que en los últimos años ha pasado a expandirse para gestionar con su personal dos ambulatorios de especialidades (esta atrevida cesión de establecimientos públicos a la gestión privada, pendiente de recurso judicial, añade un plus de inseguridad jurídica).
Junto a lo anterior, la promesa de control de la lista de espera quirúrgica en menos de 30 días que hizo en campaña Esperanza Aguirre, lleva a distorsionar las prioridades, a alterar y maquillar los indicadores, hasta el punto de que la Comunidad de Madrid fue apartada del sistema de control de listas de espera del conjunto del SNS (la única Comunidad excluida por incumplir normas generales acordadas y reglamentadas). El intento de disciplinar las cifras de lista de espera quirúrgica programada, lleva a también a meter presión a las estructuras directivas en un sentido poco armónico con el propio proceso integrado de gestión sanitaria.
El nuevo organigrama de la Consejería en 2008 (que eliminó la estructura regional de Salud Pública), preparó todo el proceso de de-construcción sanitaria regional que se completa a finales de 2009; a finales de 2010 se ha ejecutado la prevista extinción de las gerencias de atención primaria de área, y la desvinculación de los centros con el territorio (y su población), así como, en buena medida, la desconexión de los centros sanitarios entre sí (primaria-especializada, y hospital-hospital), por más que el hospital dedique a un subdirector para relacionarse con la primaria.
El cemento de unión será la libre elección, gestionada por un sistema informático regional, y un “centro de atención personalizada” que llamará a todos los pacientes a los que les sea “prescrita” una primera consulta con el especialista por su médico de atención primaria, para ofrecerle una cita en el hospital de referencia (por lo tanto parece que seguirá habiendo algún tipo de zonificación, aunque vergonzante y tácita), y, si el paciente no está de acuerdo (con el lugar o la espera), darle otras opciones de acuerdo a las agendas abiertas de citaciones regionales.
Por lo tanto, se destruyen las áreas de salud, para dejar un esquema ambiguo e indiferenciado de ámbito regional, renunciando de hecho a la ordenación de los servicios, y a los modelos avanzados de gestión integrada. De forma paliativa, las normas de gestión reconstruyen un modelo de coordinación donde el hospital mira su área de captación poblacional y establece relaciones con la atención primaria; esto produce un modelo de “integración vertical” en el que domina la visión hospitalaria de atención a episodios de enfermedad agudos y aplicación de técnicas y procedimientos; exactamente el camino contrario a lo recomendado ante la cronicidad, que aconseja una atención centrada en lo longitudinal y lo integrador, y, por ello, claramente dirigida desde la perspectiva de la atención primaria.
Este “no-modelo” es un gran error; supone el abandono de las responsabilidades de gobierno y gestión sanitaria. Toca rehacerlo, y las alternativas deben contemplar la complejidad de Madrid: por ello, creemos que debe haber un nivel Autonómico del SERMAS con entes gestores para aquellos servicios y funciones que tengan una dimensión y sinergias de red (Salud Pública, Urgencias-Trasporte Sanitario, Coordinación de la Alta Especialización, etc.); igualmente, la diversidad de la red hospitalaria (y la debilidad y escaso tamaño de algunos centros), aconseja configuración de redes inter-hospitalarias (subregionales) para la gestión coordinada de servicios; pero la base fundamental deben ser las Áreas de Salud. Comentaremos brevemente estos dos niveles esenciales (Autonómico y Área) de organización de la red sanitaria.
4.3.1. Nivel Autonómico
El nivel autonómico ha de tener una doble dimensión: la alta dirección del sistema sanitario y la actuación como autoridad sanitaria de Madrid, que debe ser desarrollada por la Consejería de Sanidad; y la prestación de servicios de salud, atribuida al SERMAS, que en el ámbito autonómico se concreta en su dirección corporativa central y en una serie de entidades de servicio no territorializadas (que apoyan y complementan a las Áreas de Salud).
Consejería de Sanidad como Alta Dirección y Autoridad Sanitaria de Madrid
En el ámbito de la Consejería de Sanidad deberían ubicarse aquellas funciones de dirección estratégica del sistema, la interacción con otros sectores y administraciones, la rendición de cuentas y control, y la regulación de la oferta sanitaria privada.
Por ello convendría situar en estas coordenadas organizativas a: la Salud Pública; las Políticas Institucionales intersectoriales (salud, servicios sanitarios, conocimiento, socio-sanitario, educación y universidades…); la participación ciudadana marco o regional; la asesoría profesional y científica; y en general aquellas funciones donde se exprese la dirección y gobierno estratégico que debe impulsarse desde la Consejería.
También de la Consejería debe asumir funciones de control y rendición de cuentas: económico, de calidad, de desempeño, de cumplimiento normativo, de funcionamiento de los órganos de gobierno, y puestos directivos, etc. Y también la información pública de recursos, actividad y resultados del sistema sanitario.
En algunos casos, la función de control debería residenciarse o vincularse a la Asamblea de Madrid, para enfatizar el control legislativo, promover la independencia y autonomía de estos órganos y favorecer la transparencia de sus deliberaciones y conclusiones (todo ello dentro de los principios avanzados de Buen Gobierno); Un ejemplo sería el Defensor del Paciente, o quizás de forma más ambiciosa, una Agencia de Ciudadanía Sanitaria, que además desarrollara una instancia técnica para el análisis y mediación de quejas, reclamaciones, procedimientos de responsabilidad patrimonial y problemas de mala praxis y fomento de una alianza con los ciudadanos para la calidad de los servicios.
Como parte de las funciones de autoridad pública, la regulación de las entidades sanitarias aseguradoras y proveedoras privadas (con independencia de su relación contractual con el sector público), debe aportar a los usuarios de la sanidad privada garantías básicas de calidad en el cumplimiento de los estándares establecidos, a través de la autorización y control de los establecimientos sanitarios o para-sanitarios que operan en el sector.
SERMAS: agencia prestadora de los Servicios Públicos de Salud en Madrid
El centro corporativo autonómico del SERMAS debe actuar como centro ordenador y coordinador del conjunto del servicio público de salud:
- Su función esencial es traducir las prioridades regionales de políticas de salud y servicios sanitarios (establecidas por la Consejería), en líneas de planificación y gestión contractual (contratos de gestión), con todas las estructuras de gobierno del SERMAS; aunque desde el punto de vista organizativo juega un papel jerárquico, la dirección central del SERMAS debería ser en gran medida un centro corporativo que integra y coordina horizontalmente todas las Áreas de Salud, y otras organizaciones del SERMAS, que disfrutan de un alto nivel de autonomía y competencias de gestión (por lo tanto actuar a modo de núcleo del “holding SERMAS”).
- Pero esta función debe hacerse con proyección estratégica: deben ensayarse modelos contractuales superiores a los años naturales, aunque los presupuestos se formalicen y actualicen anualmente; en algunos países hay un marco plurianual que permite ver en perspectiva carteras de servicio, inversiones, recursos humanos, y evaluación de resultados; cada año se incorpora una nueva anualidad –rolling planning– y siempre se tiene un período (bienio, trienio, etc.) actualizado como marco estratégico.
Pero el SERMAS también debe desarrollar una serie de servicios colaborativos de red, no territorializados, y que dan soporte y apoyo a actividades que por sus características técnicas se benefician de organizarse con un mayor grado de concentración y centralización.
- Algunas son líneas de servicio que podrían construirse como entes o agencias de ámbito autonómico: las Urgencias-Trasporte Sanitario; la Hemo-donación y Trasplante de Órganos y Tejidos; la Plataforma Logística; la Informática Sanitaria Regional; la Alta Especialización regional; la Hospitalización de Media y Larga Estancia; la Evaluación de Tecnologías y difusión eficiente de la innovación; la Gestión del Conocimiento (fomento, coordinación y acreditación de programas docentes, de especialización de investigación y de documentación científica), etcétera.
- Un caso particular son los centros hospitalarios de media y larga estancia y monográficos, cuya contribución asistencial deba extenderse a varias Áreas de Salud; en éste caso, y con independencia de las relaciones contractuales que las Áreas de Salud puedan establecer para dar servicio a su población, puede ser necesario y conveniente su organización a nivel autonómico, como parte de un ente o agencia regional especializada.
- Otras son funciones con importante base técnica, que deben soportar la gestión del SERMAS central: los Sistemas de Información, la Planificación de Servicios e Inversiones, la Inspección Sanitaria, la Gestión regional de la Prestación Farmacéutica, el Fomento y evaluación de la Calidad y la Satisfacción, la Promoción del voluntariado etc.
El esquema anterior tiene un propósito ilustrativo, a efectos de dibujar un modelo de diferenciación inteligente de funciones de autoridad y dirección política (ámbito de Consejería) de aquellas otras en las cuales el peso de la organización y gestión de un sistema complejo de provisión de servicios sanitarios (el SERMAS), exige un esquema potente y con gran flexibilidad en su propia arquitectura corporativa.
4.3.2. Nivel de Áreas de Salud
Las Áreas de Salud, deben ser reconstituidas, no sólo como expresión de una buena planificación territorial, sino como las agencias o entes territoriales de gobierno y gestión, en las cuales se estructura el nuevo SERMAS. A dichos efectos se precisa de una zonificación provisional que permitirá una reordenación preliminar de la red, y preparará una normativa ulterior para la Ordenación Territorial de la Comunidad de Madrid.
El criterio poblacional de constitución del área de salud será, en general, el establecido por la Ley General de Sanidad, entendiendo que habrá un Hospital General de Área, al servicio de cada una de las Áreas de Salud.
Estas Áreas serían entes gestores que tendrían cuatro características: a) ser entidades descentralizadas del SERMAS para un territorio y población definidos, que cuentan con su órgano colegiado de gobierno con representación de la ciudadanía local; b) tener una gestión de servicios sanitarios co-pilotada por la Atención Primaria; c) disponer de una serie de unidades y servicios de área gestionados desde este ámbito; y d) y tener una función de gestión contractual (acuerdo de actividad-presupuestos) y coordinación con los hospitales que dan servicio al área de salud según la planificación territorial (básicamente con el Hospital General de referencia para el Área de Salud, que integraría el conjunto de centros y servicios hospitalarios y ambulatorios de Atención Especializada al servicio de la misma).
Áreas de Salud como el SERMAS de un territorio
En la práctica debe entenderse que el Área de Salud pasa a ser el “núcleo duro” de la nueva organización del SERMAS. Se trata de una descentralización real, con importantes atribuciones de competencias y responsabilidades, para que sean las Áreas de Salud las que organicen y gestionen la sanidad de un territorio y para una población definida, de forma autónoma y responsable.
Para que haya descentralización eficiente, deben alinearse cuatro tipos de instrumentos: competencias de gestión, sistema de financiación, modelo de Buen Gobierno y sistema de información; expondremos brevemente los tres primeros:
- Las Áreas de Salud deben asumir el mismo tipo de personificación jurídica del SERMAS; deben ser entes o agencias públicas con capacidad para utilizar el derecho público y privado en beneficio de una gestión ágil y eficiente; y también deben gozar de las máximas competencias para gestionar la contratación de recursos humanos, en cualquiera de los regímenes y sistemas de vinculación; también tendrán un amplio margen de autonomía económico-financiera, y serán reconocidas como entidades con capacidad de ordenar y realizar pagos. En la práctica, debe entenderse que en ellas se realizan y dirigen la mayor parte de procesos y transacciones. El SERMAS central sería el paraguas corporativo común que uniría e integraría estos entes o agencias territoriales y los conectaría con los otros entes o unidades no territoriales o funcionales de la sanidad pública.
- Las Áreas de Salud son también el marco de la asignación económica subregional de los servicios sanitarios; el sistema debe avanzar progresivamente hacia modelos de financiación capitativa ajustados y corregidos; la capitación es el marco de financiación más favorable para una descentralización responsable y orientada a logros de salud poblacional.
- Y para que sea posible la necesaria autonomía de gestión sin dar lugar a una discrecionalidad arbitraria de los gestores locales, se precisa dotar de un órgano colegiado de gobierno a las Áreas de Salud. Este órgano deberá incorporar una representación ciudadana, institucional y del nivel funcional corporativo del SERMAS, que tenga la capacidad de asumir funciones de Consejo de Gobierno ante el que rindan cuentas los directivos del Área de Salud.
Este tipo de órganos, cuya composición y funciones debe diseñarse en los parámetros del Buen Gobierno del capítulo primero de este Libro Blanco, traerá transparencia, rendición de cuentas, y legitimidad social a la función directiva. Junto con la profesionalización de los directivos sanitarios, y un marco explícito de atribuciones competenciales y de financiación capitativa corregida, se crean las condiciones para migrar del mero concepto de participación al de gobierno colegiado y responsable.
Es importante señalar que el Consejo de Gobierno del Área de Salud, donde se garantiza la participación ciudadana, la transparencia y la rendición de cuentas, no es un órgano burocrático, ni tiene el sobre-coste de sus equivalentes en las empresas mercantiles. Es un órgano colegiado diseñado para ostentar y tutelar un alto nivel de autonomía organizativa y de gestión, y por ello capaz de aportar agilidad, adaptabilidad y eficiencia a las decisiones locales.
La Dirección Gerencia del Área de Salud, debería ser la figura profesionalizada que asume la dirección ejecutiva y la gestión cotidiana del conjunto de niveles, centros y servicios sanitarios adscritos para dar servicio a los ciudadanos, rindiendo cuentas ante el Consejo de Gobierno del Área de Salud.
Áreas de Salud con gestión sanitaria liderada desde la Atención Primaria
Hay un amplio consenso sobre la necesidad de que los sistemas sanitarios modernos se orienten al paciente, se adapten a la cronicidad, y a través de respuestas apropiadas garanticen la calidad y busquen la sostenibilidad; para todo ello, deben estructurarse sobre la base de una potente y resolutiva Atención Primaria.
En las Áreas de Salud, la Atención Primaria debe ser, por lo tanto, mucho más que un nivel asistencial, o un conjunto de dispositivos y servicios; su red de centros y profesionales debe asumir una clara responsabilidad, tanto en su auto-organización, como en el gobierno técnico de los procesos asistenciales del Área de Salud.
Las líneas y estrategias de gestión asistencial en el Área de Salud deben surgir de tres ámbitos:
- Del marco regional (contrato de gestión del SERMAS con el Área de Salud que traduce las políticas autonómicas, garantiza la coherencia regional y establece el marco de recursos disponibles);
- Del Consejo de Gobierno, como expresión del nuevo marco de análisis y decisión colegiada que se pone en marcha para abrir la sanidad a la ciudadanía local;
- De la Atención Primaria de Salud, como abogada y agente próxima al paciente en su comunidad, y capaz de traducir las prioridades generales a las decisiones cotidianas en los micro-sistemas clínicos y en los procesos asistenciales.
La Dirección Asistencial del Área, será la figura clave de encuentro y consenso que permitirá ensayar una nueva dimensión de gobierno centrado y respaldado desde la Atención Primaria de Salud. Y por esto los Equipos de Atención Primaria deberán asesorar y participar activamente en la selección de esta figura fundamental del nuevo modelo de gobierno y gestión de los servicios clínicos del área.
La forma de hacerlo debe estudiarse, y posiblemente no sea igual ni el tiempo de implantación, ni en la maduración técnica, ni en las diferentes dimensiones poblacionales de las áreas; pero parece claro que la figura Director Asistencial debe concitar las dos legitimidades: la del gobierno sistémico del Área de Salud, y la de los equipos de Atención Primaria en los cuales ha de buscar el apoyo para el desarrollo de la función de gobierno clínico poblacional.
Las funciones de la Dirección Asistencial de Área incluirían tres dimensiones técnicas fundamentales:
- el apoyo técnico a la Gerencia en la función contractual (contratos de gestión con atención primaria, especializada, y con otros dispositivos socio-sanitarios);
- la gestión cotidiana de los problemas de relación y coordinación entre los centros y servicios asistenciales, de dentro y fuera del Área de Salud, dando el soporte técnico a la Gerencia.
- y la coordinación de la farmacia del área y la gestión de todas las líneas de uso racional del medicamento (integrando primaria y especializada);
La Dirección Asistencial asumirá también la gestión directa de cuatro líneas de servicios directos a los ciudadanos:
- los servicios sanitarios de apoyo a la atención primaria
- que se articulan desde el Área de Salud: fisioterapia, psico-profilaxis obstétrica y equipos de soporte de atención domiciliaria;
- la salud buco-dental
- , buscando una potenciación y mejor organización de una dimensión del sistema público de salud que precisa mayor desarrollo.
- la salud mental
- de cara a facilitar la integración de dispositivos y servicios sanitarios (hospitalarios y comunitarios), socio-sanitarios y sociales en torno a una Unidad de Gestión Clínica de Atención Especializada para la Salud Mental.
- y los servicios socio-sanitarios
- , donde la enfermería tiene un papel central: hospitalización de media larga estancia, atención domiciliaria, enlace con servicios sociales y de atención a la dependencia, y programas especiales para casos crónicos y frágiles; además, existe el reto de iniciar líneas más avanzadas de gestión de enfermedades y gestión de casos, que incorporan la necesidad de intervenciones preventivas, educación a pacientes y cuidadores, fomento y organización del voluntariado y coordinación intensa del conjunto de dispositivos para la atención a casos muy graves y pacientes terminales. Esta línea puede extenderse vía convenios con entidades locales para la prestación de servicios socio-sanitarios, coordinadas desde los Centros de Salud.
Las unidades y servicios centrales del Área de Salud
La gestión de las Áreas de Salud implica coordinar y motivar una organización compleja y profesional; por ello es necesario movilizar y articular recursos de conocimiento que den soporte técnico a una gestión moderna y orientada a la excelencia.
La atención sanitaria moderna implica la existencia de una serie de funciones muy importantes (y con frecuencia poco conocidas) que deben estructurarse con alguna lógica territorial; desde la perspectiva de reforzar un modelo de gestión territorial con Áreas de Salud con alta capacidad de resolución de problemas, parece lógico ubicar en éste nivel buena parte de los dispositivos y las funciones siguientes:
- Salud Pública de Área
- vigilancia epidemiológica, protección de la salud, y programas específicos de promoción y prevención, actuando como estructura de apoyo a la Atención Primaria en sus funciones propias de prevención y promoción;
- Calidad y Evaluación del Desempeño
- , usando indicadores, guías, “audits” de calidad, monitorización de demoras, estudios de satisfacción, y desarrollo de iniciativas para la mejora de la calidad en el Área de Salud.
- Inspección de Servicios Sanitarios
- , incluyendo los programas de apoyo a la gestión de la incapacidad laboral.
- Gestión del Conocimiento
- enlace y fomento de la investigación biomédica, de la formación de grado y postgrado, especializada y continuada, y de documentación científica.
Estas líneas de trabajo de alto contenido profesional serían el soporte de servicios centrales comunes para la gestión del Área de Salud, y permitiría dar profundidad científica y técnica a las tareas de gobierno y gestión del conjunto de niveles y servicios sanitarios y socio-sanitarios del área.
La gestión de recursos y servicios administrativos y generales
Con independencia del grado de centralización de algunos servicios comunes del ámbito regional, y del papel que tengan las actuales unidades de gestión del Hospital General, un diseño apropiado del Áreas de Salud requiere la existencia de un soporte administrativo, no muy numeroso, pero suficiente y de buena calidad técnica, para sustentar las siguientes funciones: económico financiera, de recursos humanos, de compras y aprovisionamiento, de distribución y almacenes, de inversión y mantenimiento, de servicios generales y supervisión de servicios hoteleros, de informática y telecomunicaciones, de mantenimiento de bases de datos y sistemas, de desarrollo de los sistemas de información y cuadro de mando del área, etc.
Esta gestión debe estar abierta a funciones técnicas cada vez más especializadas y evolucionadas, en particular las relativas al factor humano, buscando el desarrollo humano y profesional, la conciliación entre necesidades y posibilidades de las personas, y el abordaje a problemas de calidad y desempeño laboral producidos por problemas de salud del personal sanitario.
El Hospital General y los servicios especializados del Área de Salud
Las Áreas de Salud contarán con un Hospital General de referencia; el apoyo mutuo de hospitales con carteras de servicio limitadas se materializará en redes subregionales inter-hospitalarias; y existirán unidades de alta especialización y centros y servicios regionales (p.ej. media y larga estancia) que darán servicio a varias Áreas de Salud; las Áreas de Salud, dentro del marco de la planificación sanitaria regional, tendrán a su disposición instrumentos de gestión contractual con los hospitales para guiar el ajuste de los servicios a las necesidades y preferencias de la población local. Se fomentarán procesos de fusión y creación de complejos hospitalarios cuando la complementariedad de funciones y carteras permitan claras sinergias organizativas.
En el caso de que un Área de Salud esté nucleada por un Hospital General de suficiente dimensión y cartera de servicios, éste Hospital (o Complejo Hospitalario de Área) podrá contar con un órgano colegiado de gobierno propio, aunque su papel es subsidiario del Consejo de Gobierno del Área de Salud, a la vez que partirá del Contrato de Gestión establecido para desarrollar su función gestora y directiva; a efectos de mayor funcionalidad puede existir una Comisión Delegada del Consejo de Gobierno del Área de Salud, que sea el núcleo de este órgano colegiado. El Director Gerente rendirá cuentas ante éste órgano de gobierno en aspectos operativos, a la vez que lo hará también al Consejo de Gobierno del Área de Salud para aspectos estratégicos y de gestión contractual.
Puede haber otros casos donde por el gran tamaño del Hospital General o por la necesidad de que varios hospitales deban colaborar para complementar su cartera (médica, quirúrgica, obstétrica, infantil, psiquiátrica, etc.) un Área de Salud deba relacionarse con más de un Hospital; en este caso, el órgano colegiado de gobierno de estos hospitales se constituirá con la participación de los Consejos de Gobierno de las Áreas de Salud con las cuales mantiene las relaciones de servicio más estrechas; y la gestión contractual será el mecanismo para guiar la relación plurianual y anual de financiación y rendición de cuentas entre las Áreas y el Hospital.
Los Hospitales Públicos de Madrid deben crear ámbitos de apoyo mutuo, en forma de Redes Subregionales Inter-hospitalarias para promover la cooperación de servicios y también para compensar el escaso tamaño de algunos centros. La gestión de las redes inter-hospitalarias empleará como instrumentos los acuerdos y protocolos de gestión.
Otro nivel de interacción, al que se referirá un capítulo específico de este bloque temático, son las unidades de Alta Especialización, cuya proyección funcional y coordinación se establece en el nivel autonómico, para garantizar la ordenación de la oferta, la concentración de demanda y la organización de las derivaciones, que permitan conseguir excelencia clínica, eficiencia en costes y equidad de acceso. Y también para que Madrid recupere de forma ordenada y efectiva su papel nodo clave en la alta especialización y servicios nacionales de referencia del el Sistema Nacional de Salud.
Finalmente, las propias asimetrías de dotación, lleva a que puedan existir centros hospitalarios no fácilmente territorializables (media-larga estancia, psiquiátricos, monográficos, etc.), y que pueden ser estructurados con distintas posibilidades organizativas; en todo caso, el modelo de gestión llevará a que sea la gestión contractual desde las Áreas de Salud la que determine en último término los procesos asignativos y de rendición de cuentas.
En el caso de Salud Mental, deberá existir un modelo más específico y multinivel de coordinación autonómica, de Área de Salud y de hospital, que se desarrolla en el capítulo correspondiente.
Todos los componentes anteriores configurarán la Red Hospitalaria Integrada de Servicio Público de la Comunidad de Madrid, que luego será abordada más ampliamente.
Los puntos anteriores, más que una definición de modelo organizativo específico, busca dar una idea de la arquitectura institucional que se desea ir construyendo. Con independencia de cómo se concrete, lo que queda claro es que la estructura de gobierno y gestión de las Áreas de Salud debe orientarse a la integración asistencial (y no a la mera unificación de organigrama).
Además, esta estructura busca poner al paciente en el centro del sistema, pero no disciplinando la demanda, ni imponiendo restricciones a su capacidad de elección. Se trata de coordinar “por el lado de la oferta” todos los dispositivos para que actúen como un único sistema ante el paciente y sus enfermedades. Las Áreas de Salud son la base de la gestión moderna e integrada de la sanidad pública. Un mapa sanitario nuevo deberá establecer el esquema de referencia, y coordinación de la oferta sanitaria.
Este mapa no sólo es compatible con la libertad de elección, sino imprescindible para que los servicios sanitarios que se ofrecen al ciudadano tengan la coherencia e integralidad necesarias como para ofrecer efectividad y calidad. No habiendo soluciones fáciles ni unívocas, el pilotaje y la evaluación serán los elementos básicos para determinar los modelos de organización y gestión contractual de las nuevas áreas de salud.