El actual Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), nacido de la “LOSCAM” (LEY 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid) y en funcionamiento desde el 1 de enero de 2002 con la transferencia del INSALUD a la Comunidad de Madrid, ha tenido un desarrollo complejo y turbulento, con un declive organizativo tan acusado en los últimos años que puede considerarse en la actualidad como un “sistema fallido”.
En efecto, su existencia legal e institucional es insoportablemente leve: se va limitando cada vez más a un mero receptáculo institucional de una pléyade de centros y servicios con un grado creciente de desarticulación, y a la gestión de procesos horizontales presupuestarios y de personal que están construidos en la propia estructura regional. Su lógica unitaria no viene dada por procesos planificadores, gestores y contractuales trasparentes, sino que se basa en un principio de discrecionalidad política impuesta desde arriba que lleva a estrategias clientelares y cortoplacistas, y a una descomunal desorientación de los cuadros gerenciales en su función directiva.
Se necesita recuperar el capital técnico, gestor y ético, para revitalizar el SERMAS sobre la base de un modelo capaz de albergar y reestructurar toda la diversidad de formas de gestión, niveles asistenciales, y relaciones socio-sanitarias. En otras palabras, el todo (SERMAS) debe ser al menos tan competente como las partes (Centros Sanitarios) para poder gestionar las interacciones entre ellas.
Y esto no ocurre en el momento actual, pues la personificación jurídica y la capacidad competencial que tienen algunos centros sanitarios (uso del derecho privado en algunas funciones esenciales), desbordan de hecho la capacidad que tiene la propia Consejería de Sanidad y el SERMAS. En la medida en que los grandes tipos de modelos hospitalarios (privados puros, parcialmente privados, empresas públicas o fundaciones) pueden desarrollar la gestión económico-presupuestaria (su dinero se canaliza separadamente del resto de la red y pueden hacer frente a sus pagos), la gestión contractual más ágil de bienes y servicios, y la gestión de personal con mayores grados de autonomía (especialmente en el caso de personal laboral y de contratas), éstas capacidades contrastan con la incapacidad de los centros de modelo administrativo para desarrollar estas funciones; el resultado es una asimetría que supone para éstos más retraso en los pagos, menor ventaja en los precios, y menor agilidad en la contratación y retención de personal.
Recordemos que en condiciones de déficit presupuestario, las facturas de los hospitales administrados se acumulan en la mesa de hacienda (el verdadero pagador final) sin que sanidad tenga control de cuándo y cómo se afrontarán los pagos; por el contrario, los cánones y asignaciones mensuales de los centros empresarializados, se van librando regularmente de acuerdo al esquema contractual establecido (facturación por doceavos, por ejemplo); la facilidad de unos, acaba inevitablemente pesando en la penuria de otros.
Por ello, cuando se comparan los modelos administrativo y empresarial, un aspecto es que los segundos (lanchas rápidas) tienden a desarrollar sus ventajas a costa de los primeros (transatlánticos); por eso, no se trata tanto de analizar ventajas de los modelos (que están de facto interconectados), sino de dar pasos para liberar a los centros administrativos de las normas innecesarias y absurdas que les anclan en un funcionamiento estructuralmente ineficiente.
Un segundo aspecto es la propia autonomía del SERMAS frente a otras estructuras de hacienda y función pública. Si bien es comprensible que la hacienda autonómica quiera centralizar ingresos y pagos, y que función pública desee normalizar el régimen de personal de todos los empleados públicos, el camino de la eficiencia sanitaria no va en esta dirección. Si el nuevo sistema de financiación autonómica ha establecido un mecanismo de cálculo de la necesidad sanitaria (que influye en la generación de ingresos), lo lógico sería trasladar al SERMAS la capacidad de gestionar este per-cápita con la suficiente autonomía y responsabilidad, dotándole, por lo tanto de competencias diferenciadas y singulares para hacerlo.
En el mismo sentido, cabe argumentar que los profesionales sanitarios (en particular médicos y enfermeras), son un tipo tan especial de empleados públicos, que requieren desarrollos estatutarios, retributivos y de gestión de personal, muy particulares; y ello, especialmente en una época donde el problema no es la sobre-abundancia (selección) sino la captación y fidelización de recursos humanos competentes.
En base a los dos argumentos anteriores (dominio competencial frente a los centros dependientes del SERMAS, y autonomía económica y de personal frente a la hacienda y función pública autonómica), deberíamos buscar una configuración del SERMAS como ente público con capacidad de utilización del derecho público y privado, similar a Osakidetza vasco (Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación sanitaria de Euskadi), o al Instituto Catalán de la Salud (LEY 8/2007, de 30 de julio, del Instituto Catalán de la Salud).
Esta opción, en la cual es la propia red de servicios públicos de salud la que emprende un cierto distanciamiento de los modelos administrativos tradicionales, tiene la ventaja fundamental de que aborda la innovación gestora de forma simétrica y armónica, evitando que unos pocos centros de nueva creación se aceleren en su fuga del derecho público, y arrojen entropía y costes al conjunto de la red sanitaria. Si es la red la que tiene y delega el marco competencial y la personificación jurídica, el camino para la nueva gestión pública en la sanidad se hace más equilibrado e integrador.
Lo sorprendente del asunto, es que este discurso no es particularmente novedoso en la Comunidad de Madrid; así la LOSCAM de 2001 en su artículo 59, establecía lo siguiente:
Artículo 59. Naturaleza
1. El Servicio Madrileño de Salud es un Ente de derecho público, de los previstos en el artículo 6 de la Ley 9/1990, de 8 de noviembre, Reguladora de la Hacienda de la Comunidad de Madrid, dotado de personalidad jurídica propia y plena capacidad de obrar para el cumplimiento de sus fines, adscrito a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.
2. El Servicio Madrileño de Salud se sujetará con carácter general al derecho privado, y lo hará al derecho público en los casos que se establecen a continuación. Se rige por los preceptos de la presente Ley, sus disposiciones complementarias de desarrollo y el Ordenamiento Jurídico de aplicación.
3. El Servicio Madrileño de Salud se somete al Derecho Público en las siguientes materias: a) Relaciones del Servicio Madrileño de Salud con las Administraciones Públicas. b) Régimen Patrimonial. c) Régimen financiero, presupuestario y contable. d) Régimen de impugnación de actos y de responsabilidad. e) Relaciones con los ciudadanos en materia de asistencia sanitaria pública. f) Régimen de funcionarios o personal estatutario cuando la relación jurídica así lo exija.
4. El régimen de contratación del Servicio Madrileño de Salud se ajustará a las previsiones de la legislación de aplicación sobre contratos en este tipo de entidades. Los contratos de servicios sanitarios en régimen de concierto y el Contrato Sanitario se regirán por sus normas específicas.
Lo sorprendente de este texto legal es que no ha sido ni aplicado ni derogado; simplemente ignorado. La política autonómica, presidida por una tendencia hiper-centralizadora en lo administrativo, y otra fragmentadora y externalizadora en la gestión de los nuevos hospitales, simplemente obvió este importante recurso, y desaprovechó la posibilidad de haber construido el marco institucional de forma más coherente en lo sanitario y más articulada regionalmente en los aspectos de gestión de recursos.
Desde una perspectiva más general, la LOSCAM es un texto que ha sido superado en breve plazo por el propio desarrollo caótico y deslegitimador de los gobiernos sanitarios autonómicos; una nueva Ley del Servicio Público de Salud de la Comunidad de Madrid, podría ser un contenedor normativo más apropiado, no sólo para dibujar el esquema de gobierno institucional, sino para incorporar muchas innovaciones que se sugieren en este texto, y que afectan al Buen Gobierno y al rediseño de los servicios.
Una nueva agencia pública sanitaria creada por esta posible Ley configuraría una organización integrada para la red sanitaria, que estaría dotada de un amplio elenco de competencias para incardinar jurídicamente la diversidad de sus componentes; tendría mayor agilidad gerencial para la toma de decisiones, y posibilitaría mayor autonomía respecto a la hacienda autonómica para asumir de forma responsable la gestión económico-financiera; y, finalmente, asumiría con mayor especificidad los procesos gestores de recursos humanos y materiales para cumplir su misión de servicio al paciente.
Esta agencia sería particularmente útil para el complejo y conflictivo proceso de reorganizar territorialmente la sanidad de Madrid: hacer volver a nacer las áreas de salud, crear los esquemas regionales de apoyo en la red hospitalaria, estructurar la alta especialización, establecer la vinculación de la media-larga estancia y los dispositivos socio-sanitarios.
Además, como agencia con fuertes competencias de gestión y amplio despliegue territorial, podría asumir encomiendas de gestión para servicios socio-sanitarios, sociales, de dependencia, etc. que otras Consejerías o instituciones autonómicas pudieran solicitar en modelo de colaboración.
Sin embargo, no es necesario que haya una nueva Ley ni una agencia, para abordar la necesidad de reactivar el SERMAS, o de poner en marcha una nueva estructura territorial de la sanidad de Madrid. La propia LOSCAM, asumida en los aspectos que habilitan y facultan al nivel regional para funcionar con todos los mecanismos jurídicos del derecho público y privado, puede aportar el marco suficiente para esta labor de gobierno inicial de la sanidad de Madrid.
No obstante, para la revitalización competencial, habida cuenta el sopor institucional del que proviene, podría ser conveniente que en “Ley de Acompañamiento” se hiciera una particular atribución de autonomía presupuestaria, de personal y funcional, y se reforzara la capacidad de gobierno y planificación de estructuras sanitarias.