Libro blanco de la Sanidad de Madrid

4.1.1. Rediseñar sobre un paisaje desolador en la estructura y funcionamiento de los servicios sanitarios

La sanidad pública de la Comunidad de Madrid está desestructurada y fragmentada; las políticas de los últimos años han alterado tan profundamente su arquitectura organizativa, que las disfunciones no han podido ser compensadas por la inercia; en otras palabras, el capital de buena organización e implicación de los profesionales, que caracterizaba la sanidad de Madrid previamente a las trasferencias, se ha agotado en este devenir irresponsable, y ante tantas muestras de amateurismo deletéreo en el gobierno autonómico de la sanidad.

El deterioro de sus servicios y los problemas de sostenibilidad financiera son ya el centro de principal preocupación de los técnicos y profesionales sanitarios; y también empieza a ser evidenciado claramente por los ciudadanos en su relación cotidiana con los servicios públicos de salud de Madrid.

Tres tipos de políticas, especialmente desde 2004, han generado esta situación:

• una desconfianza radical en la gestión pública de servicios sanitarios, que va mucho más allá de las tibias ideas de modernizar la gestión pública o dar mayor papel a la concertación con el sector privado;
• un oportunismo político que se lanza de forma irreflexiva a poner en marcha iniciativas sin el soporte técnico, organizativo o financiero preciso, y que se jacta de gobernar “sin complejos” como si esto fuera una muestra de gobernanza virtuosa;
• y finalmente, una substitución cada vez más conspicua del interés general por el interés particular partidario, que lleva a cambiar la visión de servicio público por una apropiación política de espacios técnicos, no sólo los gerenciales, sino también los de gestión clínica y de desarrollo profesional.

Estas políticas llevan a que los cambios que se van produciendo sean disruptivos y atolondrados; no hay líneas conductoras de las trasformaciones, como no sean invocaciones retóricas a un presunto ethos liberal; no hay forma de debatir o argumentar, pues se huye del debate o se responde con marketing de consultora de alquiler. Las pocas veces que se ha aceptado un marco de participación (comisión de la Asamblea de Madrid -2008/2009- ) se han desaprovechado las valiosas aportaciones con un simple desdén de autoritarismo autosuficiente.

Por eso hace falta rediseñar el Servicio Madrileño de Salud; el que heredaremos al final de esta legislatura no será capaz de mostrar ningún patrón que no sea la improvisación y el desorden:

• tendremos un SERMAS (Servicio Madrileño de Salud) que debería gobernar los procesos estratégicos, económicos y contractuales de la red sanitaria, y que en la práctica lo único que concentra y alimenta son burocracia y favoritismo político;
• heredaremos un esquema territorial devastado, pues la extinción de las áreas de salud (a favor de esa entelequia del área única) habrá dejado huérfanos de referentes a todas las relaciones entre centros, servicios y profesionales sanitarios, y en el peor de los casos, habrá abonado patrones de conducta adversariales e irresponsables entre los diversos agentes;
• no sabremos cómo se estructura realmente la atención primaria; sus lazos con dispositivos como fisioterapia, salud mental, odontología, urgencias, etc.; no sabremos tampoco el papel de los centros de especialidades periféricas (los “ambulatorios de especialidades”); ni la relación de la primaria con su hospital de referencia (porque igual ni existirá este concepto, borrado por eso que llaman libre elección);
• encontraremos un panorama de plena confusión en el papel de los hospitales madrileños; la mano invisible liberal habrá desordenado las relaciones entre ellos, sus modelos de apoyo y derivación terciaria, los esquemas de soporte a los pequeños hospitales nacidos en los últimos años, y la relación con los pocos recursos de media-larga estancia;
• e incluso algunos centros creados por concesión administrativa se mostrarán con graves dificultades económicas para prestar servicios residenciales y de soporte, una vez que los beneficios de la fase constructiva han sido realizados;
• y dentro de los hospitales, en vez de la moderna gestión clínica, habrá confusión y deterioro del capital ético de los servicios, impulsado por el clientelismo político (ese que define los puestos de jefaturas como de confianza o libre designación), la tolerancia a los conflictos de interés, y la deconstrucción de los elementos y figuras de autoridad técnica, legitimidad profesional y reputación moral en el mundo clínico;
• la excelencia profesional se habrá convertido en un discurso retórico o en un reclamo tecnocrático postmodernista (con música tipo ISO o EFQM) que oculta la indigencia técnica y el abandono de compromisos de cambio en la arquitectura organizativa de las especialidades, las unidades de gestión clínica y la alta especialización; y una excelencia huérfana también del hálito del profesionalismo y la autonomía profesional responsable;
• no habrá políticas claras para sectores complejos, que requieren la integración estructural de lo sanitario y lo social, como es el caso de la salud mental, cuyos sucesivos planes son cada vez más insoportablemente leves y más abiertamente desatendidos;
• las reiteradas evidencias de que los centros sanitarios de Madrid pueden gestionar mancomunadamente muchos procesos (técnicos, de compra, de servicios…) serán desatendidas ante un modelo hostil y adversarial en el que se pretende promover eficiencia de los hospitales a través de la competición; sólo tendrán cabida las grandes inversiones regionales centralizadas (con gastos millonarios y amistades peligrosas); la centralización que se propone para conseguir economías de escala, ante la debilidad de la gestión local, producirá con toda probabilidad disfuncionalidades graves;
• recibiremos un modelo agotado en el ámbito de la atención continuada, las urgencias, emergencias, y el trasporte sanitario, con un servicio tan parcheado como insatisfactorio (para pacientes y profesionales), y con una deriva preocupante que combina un crecimiento de la demanda, con un decrecimiento del valor añadido clínico;
• y, finalmente, recibiremos un esquema regional debilitado y fragmentado para la gestión del conocimiento y las políticas horizontales que determinarán la sostenibilidad futura de la sanidad de Madrid: las políticas de uso racional del medicamento y la tecnología, la educación y formación continuada de los profesionales sanitarios, y la potenciación de modelos avanzados y colaborativos de investigación biomédica, clínica, de salud pública y de servicios sanitarios.

4.1.2. Rediseñar desde la devastación de los instrumentos organizativos y de gestión

En el ámbito más visible de las formas organizativas de los centros sanitarios, recibiremos el legado de un auténtico parque temático de formas de gestión:

• las clásicas administrativas, abandonadas a su suerte a pesar de que gestionan los grandes hospitales del SNS;
• las también clásicas de externalización vía conciertos como las de CAPIO-Fundación Jiménez Díaz, cuyo generoso transvase poblacional ha sobrecargado al propio hospital y añadido incertidumbre e inestabilidad a todo el sistema;
• y los nuevos hospitales, donde podemos hallar de todo: las fundaciones antiguas, las empresas públicas, la concesión de obra y la concesión administrativa (tipo Alzira antigua).

Esta sopa de letras no puede llamarse “modelo Madrid” por más entusiasmo que pongan los propagandistas de la Consejería, salvo que la enseña y divisa característica sea el mismo caos pluralista y la propia ausencia de definición de modelo. Y mal que les pese a los responsables de “marketing”, Madrid ha desaparecido prácticamente de todos los escenarios técnicos donde se analizan (y eventualmente premian) reformas e innovaciones organizativas.

Las políticas de personal han abundado en el desorden; no sólo no se ha avanzado en la integración de funcionarios, estatutarios y laborales de los centros públicos tradicionales; se han añadido nuevas situaciones sin una línea conductora clara, y con cada vez mayor opacidad y arbitrariedad en la gestión de procesos de trasformación de recursos humanos.

Y el recurso fundamental para gestionar el cambio organizativo se ha ido evaporando: la función directiva en gerencias de primaria (en vía rápida de extinción), de hospitales, y de servicios centrales, ha sido apropiado y utilizado como botín: en vez de directivos responsables se ha buscado mandos fieles a la autoridad; nadie asume iniciativa; y ante jefes volubles cuya opinión depende de decisiones caprichosas de “más arriba”, nadie se atreve a asumir ningún riesgo, todo se pregunta, y siempre se está a la espera. El resultado es la parálisis y la destrucción de la legitimidad y la funcionalidad de los directivos de centros y servicios sanitarios públicos.

4.1.3. Líneas de reflexión y de alternativas

Por eso, reconstruir el Servicio Madrileño de Salud supone un formidable reto; no tendremos respuestas para todo, simplemente porque el desorden ha hecho impracticable un proceso incrementalista de mejoras. Tampoco será un proceso exento de tensiones y costes: pensemos que se han creado muchos intereses en estos años de políticas cambiantes e improvisadas.

Además, en la organización los servicios públicos sanitarios, hay una serie de cambios de perspectivas, difíciles de implementar pero necesarias para el avance en los desafíos de calidad, efectividad y sostenibilidad: estas perspectivas deben ser incorporadas al análisis.

• El criterio más actual de excelencia implica conectar en red una serie de componentes de alta calidad; la palabra clave es integración; un solo elemento, por excepcional que sea no configura una organización de calidad y excelencia. El principal error cometido en las políticas de la Consejería de Sanidad ha sido la pérdida de densidad de red, la disgregación y fragmentación organizativa, técnica y moral del Servicio Madrileño de Salud.
• Entre la jerarquía burocrática y los modelos de mercado hay alternativas: las innovaciones organizativas en muchos países europeos nos muestran distintos equilibrios basados en modelos de gestión pública con un fuerte componente integrado, de profesionalismo, de autonomía y descentralización, de gestión contractual y de rendición de cuentas a través de mecanismos avanzados de Buen Gobierno. Reivindicamos esta línea de pensamiento, abierta a la innovación pero anclada en los valores de la buena gestión pública que se plantea rediseñar el Servicio Madrileño de Salud sobre la base de la integración y la competencia técnica, y no sobre la fragmentación y la pseudo competitividad empresarial.
• Y, finalmente, consideramos que la atención primaria tiene un papel central en el proceso de reorganización de la red, y en nuevos desafíos como la incorporación de recursos y procesos socio-sanitarios, que permitan articular respuestas centradas en las personas, y servicios apropiados para los pacientes crónicos, pluripatológicos y frágiles.

A partir del análisis crítico de la situación actual, y sobre estas nuevas perspectivas necesitamos reflexionar sobre los distintos ámbitos de organización y prestación de servicios sanitarios, evaluar la situación y alternativas, e intentar definir unas pocas líneas claras de reorganización de la sanidad pública de Madrid.

En los siguientes puntos se tratan estos aspectos mencionados, buscando una redacción sintética e internamente consistente, que incorpora las valiosas aportaciones que han realizado las personas que han aportado textos, ideas o críticas en este foro de debate.

Un comentario final para esta introducción: el Libro Blanco ha buscado ser coherente en todas sus partes, y por ello este bloque de “REDISEÑO DEL SERMAS” debe leerse con los otros capítulos del libro blanco: con las políticas de Buen Gobierno (que nos aportan un método no despótico para resolver problemas), con los elementos comunitarios y de salud pública (que nos permiten armonizar salud y bienestar y conseguir sostenibilidad), con los retos de ciudadanía sanitaria y con los consensos del contrato social (que buscan anticiparse y minimizar los conflictos de interés que todos los cambios inevitablemente suscitan).