Libro blanco de la Sanidad de Madrid

1.5.1. Reconstruir y fortalecer el capital técnico y planificador de la Sanidad Pública de Madrid

El Buen Gobierno de la sanidad implica conocer y prever las necesidades de salud y de servicios sanitarios de la población, analizar los cambios demográficos y tecnológicos para adecuar a ellos la atención, evitando con ello la improvisación, costos innecesarios y servicios ineficientes. Durante los últimos años la Comunidad de Madrid ha tenido una situación especialmente preocupante por el desmantelamiento intencionado del capital técnico planificador existente en la Administración autonómica, por la ausencia total de cualquier tipo de planificación de los recursos sanitarios, las continuas improvisaciones de medidas con gran potencial de generar situaciones de caos organizativo, como la llamada Área Única, o sobrecostes que hipotecan el futuro como el modelo económico de los nuevos hospitales. Paradójicamente lo único que da la impresión de estar planificado es precisamente la ausencia de planificación. El seguimiento de las decisiones que han ido tomando el gobierno de la Comunidad y la Consejería de Sanidad demuestra que la improvisación y la búsqueda de la rentabilidad política a corto plazo son la norma a la hora de tomar decisiones que se suponen estratégicas; un buen ejemplo es el diseño y ubicación de los nuevos hospitales que responde más a criterios político-clientelares y financieros que a criterios sanitarios.

Un buen sistema de información sanitaria es imprescindible para conocer la efectividad de los servicios, su desempeño, calidad y eficiencia. Pues bien, con los gobiernos del PP-Aguirre resulta imposible conocer de manera oficial datos sobre lo que está sucediendo en el sistema sanitario. Uno de los causantes de esta situación ha sido la fragmentación y privatización de la red sanitaria, porque las empresas, públicas o privadas, que lo gestionan no dan información alguna sobre su actividad si obviamos la pura y simple propaganda. Pero también la red pública no publica de manera regular, y con el detalle exigible, los recursos utilizados y disponibles y los resultados de su actividad (Ej.: las Memorias anuales se publican tarde y pareciera que más por el trámite que para informar a la sociedad). De esta manera, una información que debería ser patrimonio de todos los ciudadanos que la sufragan, está siendo sistemáticamente secuestrada por los responsables actuales de la administración sanitaria madrileña.

Esta ausencia de información transparente se da también en la toma de decisiones sobre todos los aspectos del funcionamiento del sistema sanitario madrileño. Por trascendentes que sean para el futuro, las decisiones se toman sin ningún tipo de consulta a la sociedad y ni a los profesionales, con criterios desconocidos y según los escasos datos disponibles, ajenos a los requisitos técnicos más elementales, y sin evidencia de su interés público o de su coste-efectividad.

El sistema de información sanitaria que debe tener la Comunidad de Madrid ha de servir para:

• Evaluar el desempeño del sistema sanitario, conociendo el grado de cumplimiento de sus objetivos de equidad, calidad y eficiencia en la provisión de los servicios, así como la evolución del estado de salud de la población a lo largo del tiempo;
• Responder a las necesidades de información de la Administración general de la Comunidad Autónoma, de los órganos gobierno y gestión de la sanidad, así como de ciudadanos, profesionales y expertos;
• Responder a las necesidades de información derivadas de los compromisos con el Sistema Nacional de Salud, ajustándose a los contenidos definidos, a los criterios de normalización y a los acuerdos sobre periodicidad de los datos (dejando Madrid de ser la Comunidad Autónoma incumplidora).
• Ofrecer los indicadores clave del sistema sanitario, de forma tal que permitan orientar las políticas sanitarias y el debate social, político y profesional sobre las mismas;
• Conocer en qué la medida la sanidad madrileña responde a las necesidades de salud de la población, el nivel de acceso a las prestaciones, el grado de satisfacción de los ciudadanos y la magnitud y evolución de las desigualdades socioeconómicas en salud;
• Mostar el resultado de las intervenciones y actividades de los servicios sanitarios, sirviendo para evaluar la efectividad de las mismas, su nivel de eficiencia y cumplimiento de objetivos.

La planificación es una de las claves de los buenos sistemas sanitarios públicos porque éstos pretenden garantizar la atención sanitaria de toda la población y el acceso equitativo a la misma. Ello necesariamente precisa de una red de servicios sanitarios territorializada, con una distribución adecuada (equitativa y eficiente) de los recursos, según las necesidades sanitarias de la población. Contrariamente a todo lo que se ha venido haciendo durante los últimos años en la Comunidad de Madrid, la planificación territorial de los recursos debe hacerse con transparencia, y con criterios objetivos; para ello es imprescindibles contar con la participación y el compromiso activo de los ciudadanos y de sus representantes locales (ayuntamientos) así como con la contribución técnica de los profesionales y expertos.

La falta de transparencia en decisiones de gran calado sanitario y económico, y que hipotecan el futuro, ha sido una de las características principales y más negativa de la actuación de los gobiernos del PP-Aguirre en la Comunidad de Madrid. El SERMAS se está fragmentando en múltiples parcelas entregadas al sector privado, con absoluta falta de transparencia o justificación del por qué de estas decisiones, y sin adecuados mecanismos de control y seguimiento. Está quedando en manos privadas la provisión de cada vez más servicios sanitarios, en muchos casos, como sucede con los laboratorios o las citaciones, pagando a las empresas la prestación de servicios que ya se vienen prestando satisfactoriamente con recursos propios, con lo que ello supone de despilfarro e ineficiencia.

El Buen Gobierno de la sanidad pública de Madrid requiere restaurar su capital técnico de planificación y evaluación de servicios, dotando al conjunto de la sanidad de Madrid de un sistema de información que refleje su realidad y que esté disponible para todos los ciudadanos, profesionales y expertos con la inmediatez que permiten las tecnologías actuales. Avanzar en todo ello, implica, entre otras medidas:

• Reconstruir en la sanidad de Madrid los servicios de planificación con toda la capacidad técnica precisa para el desempeño de sus importantes funciones tanto de planificación poblacional y territorial de los servicios de salud como seguimiento y evaluación de los mismos;
• Fortalecer el sistema de información sanitaria en la Comunidad de Madrid, poniendo de forma transparente y en tiempo real a disposición de los ciudadanos, profesionales y expertos, vía internet, todos los datos, indicadores e información, de manear que sea posible su utilización para estudios, evaluación comparada y análisis;
• Establecer mecanismos claros y obligatorios para justificar argumentalmente la toma decisiones en temas de trascendencia para la sanidad, a través de libros blancos e informes ad hoc, abriendo un proceso de consulta pública sobre los mismos;
• Reorganizar territorial y poblacionalmente los recursos del SERMAS en base a Áreas de Salud, según se detalla en el Capítulo 4;
• Cumplir fielmente con la obligación de remitir la información de la sanidad de Madrid al Sistema Nacional de Salud, ajustándose en tiempo y forma a los requisitos comunes para todas las Comunidades Autónomas y favoreciendo la comparación del desempeño de la sanidad madrileña dentro del SNS con el de otras Comunidades Autónomas.

1.5.2. El Buen Gobierno en la financiación y gestión económica de la Sanidad de Madrid

El Buen Gobierno en la financiación y gestión económica es condición necesaria para garantizar la sostenibilidad del modelo sanitario público. Los pilares de un modelo viable se asientan tanto en una adecuada política de financiación como en una gestión eficiente del gasto; pero no puede olvidarse que cualquier actuación dirigida a mejorar una u otra debe estar sometida a una restricción básica: no disminuir (y, si es posible, aumentar) la equidad, la calidad y la efectividad de la asistencia prestada. Sin estas cualidades la sanidad pública carece de legitimidad, y sin legitimidad social tampoco puede concebirse un modelo sostenible.

En financiación el margen de maniobra de la Comunidad de Madrid es limitado, pero no inexistente. El modelo de financiación autonómica marca los términos de las acciones posibles a partir del principio de corresponsabilidad fiscal, disponiendo las Comunidades Autónomas de mecanismos de recaudación adicional mediante el uso de la capacidad normativa en distintos tributos. Por otra parte, las Comunidades son soberanas para decidir cómo distribuir el total de recursos disponibles entre sus políticas de gasto, reflejando así cuáles son prioridades. En la Comunidad de Madrid la baja prioridad otorgada a la sanidad por los gobierno del PP-Aguirre se pone de manifiesto al observar que el presupuesto por persona protegida en el año 2009 se cifraba en 1.182 euros, muy por debajo de la media nacional (1.320 euros). Tan sólo la Comunidad Valenciana registraba una cantidad menor que la de Madrid. Esta misma tendencia se registra en años anteriores, y puede constatarse tanto con datos de presupuesto como con datos de gasto liquidado.

Por otro lado, más allá de cuánto se gaste en la sanidad pública, es necesario que los recursos se empleen eficientemente y evaluar los resultados. Aunque una de las recomendaciones clásicas para racionalizar el gasto sanitario consiste en potenciar la prevención y la promoción de la salud, en la Comunidad de Madrid el peso que suponen los gastos en salud pública sobre el total ha disminuido del 1,8 % al 1,4 % entre 2002 y 2006. Las actuaciones del gobierno del PP-Aguirre en este ámbito han ido más allá de la reducción del gasto, suprimiendo la propia estructura de la salud pública, como se verá en el Capítulo 2, Madrid Comunidad Saludable.

Financiación y gestión privada: mucho más cara y con peores resultados

En los últimos años, una de las señas de identidad de la gestión sanitaria del PP en la Comunidad de Madrid ha sido la introducción de fórmulas de colaboración con el sector privado en dos formatos controvertidos para los hospitales nuevos: los llamados modelos PFI-PPP (Iniciativa de Financiación Privada-Partenariado Público Privado) y las concesiones administrativas que transfiere al sector privado toda la gestión de los servicios de los hospitales, tanto clínicos como no asistenciales. Estos modelos se han extendido sin que hasta el momento se haya demostrado que suponen una mejora de la gestión y-o una rebaja de los costes. De hecho, la experiencia de otros países apunta a que el coste de los servicios hospitalarios es mayor con estas fórmulas, y que la calidad y la flexibilidad de adaptación a cambios (en la demanda, tecnológicos, etc.) son menores.

Todo parece indicar que el pretendido traslado de riesgos financieros al sector privado que en teoría permiten estas fórmulas no se produce en la práctica, pues las administraciones públicas tienden a aplicar la regla del rescate cuando las empresas con las que contratan presentan problemas económicos. La evidencia empírica disponible parece señalar que las organizaciones públicas obtienen mejores resultados contables, y también mejores resultados sanitarios.

Es obvio que el buen funcionamiento de los modelos citados sólo es posible si se establecen los sistemas de incentivos, de evaluación y de control pertinentes. El objetivo empresarial es la maximización del beneficio, no la mejora de la salud, y sin mecanismos de recompensa o sanción que hagan compatible los indicadores sanitarios con la rentabilidad económica no cabe esperar que el sector privado se comporte de un modo “sanitariamente responsable”. Por otra parte, el hospital no es más que un eslabón de la cadena que constituye el proceso asistencial a los pacientes, y que ha de estar debidamente coordinada, lo cual resulta más difícil cuando cada tipo de atención depende de un proveedor distinto. Además, nada impide introducir en formulas más eficientes de funcionamiento dentro de los centros públicos que no vayan acompañados por una pérdida de control de la actividad sanitaria por parte del sector público.

Los citados modelos de gestión tienen un atractivo político indudable, puesto que permiten vender al electorado inversiones en infraestructura muy visibles (hospitales nuevos) sin que los costes financieros se dejen notar a corto plazo (“compre hoy, pague mañana”). De este modo resulta fácil enmascarar unos gastos que tendrán que afrontar gobiernos sucesivos (y, en todo caso, los ciudadanos). Por otra parte, la falta de transparencia en la información vinculada al funcionamiento de estos modelos conduce a la sospecha de que sus resultados no son los pregonados por el gobierno madrileño. Por ello es necesario promover sistemas de información que permitan la evaluación de estas experiencias de forma sistemática e independiente.

Por lo tanto, la extensión de este tipo de mecanismos de gestión en la CAM puede calificarse, cuanto menos, de imprudente, puesto que no está basada en una evaluación rigurosa de experiencias previas. La progresiva sustitución de hospitales gestionados al modo tradicional por nuevos centros cuyos resultados de gestión se desconocen debería quedar en suspenso hasta que no se tuviera certeza de cuáles son sus repercusiones no sólo financieras, sino también clínicas, de impacto en la equidad y en los indicadores de salud.

La eficiencia requiere Buen Gobierno: económico y clínico

El Buen Gobierno en la gestión sanitaria pública ha de ser, por definición, eficiente, pero como se apuntaba al comienzo del capítulo, no ha de perder de vista que el objetivo final de la sanidad pública es dar respuesta, con equidad, a las necesidades de salud de los ciudadanos. La situación de grave crisis económica y fiscal en la que nos encontramos hace especialmente necesario un compromiso radical con un alto nivel de eficiencia en la gestión sanitaria. La eficiencia en sanidad solo puede lograrse ofreciendo servicios efectivos y de calidad, porque una intervención quirúrgica o una radiografía no indicadas o mal realizadas jamás podrán ser eficientes. Por ello, la necesidad inexcusable de ajustarse a los recursos disponibles ha de ser convertida también una oportunidad para mejorar la gestión económica y la eficiencia de todas las actividades, pero de un modo especial la efectividad y calidad de los servicios clínicos y su utilización de los recursos. En sanidad pública es siempre una obligación ética el uso racional de todos los recursos disponibles, y lo es más, si cabe, en situaciones de crisis; en ellas, la urgencia de realizar ganancias rápidas de eficiencia puede requerir un gran esfuerzo de pedagogía política y sanitaria; este esfuerzo será mucho más creíble y riguroso si cuenta con el plus de legitimidad social y profesional que da un gobierno ético, transparente y profundamente comprometido con la sanidad pública, en el que la sociedad y los clínicos tengan voz y presencia.

El sector sanitario está en continuo cambio por las innovaciones diagnósticas y terapéuticas que se producen cada día, aportando nuevas posibilidades en el tratamiento y diagnóstico de las enfermedades. Pero hay que preguntarse si valen lo que cuestan. En este sentido, es imprescindible que las decisiones, presentes y futuras, sobre las tecnologías sanitarias y prestaciones que se financian públicamente (más allá de las que garantiza la cartera de servicios común del SNS) estén basadas en criterios razonables de coste-efectividad. La experiencia reciente indica que no siempre se ha cumplido esta regla básica. Por otro lado, hay un acuerdo general en la necesidad de revisar la efectividad de muchas de las prácticas clínicas, como demuestra los mil millones de dólares que la administración Obama ha dedicado a este tema. La sostenibilidad de los sistemas sanitarios modernos depende en no poca medida de la calidad de la práctica médica y del Buen Gobierno clínico.

1.5.3. Medicamentos: uso racional de un componente esencial de la Sanidad Pública

La atención farmacéutica es un elemento esencial de los servicios sanitarios, tanto en los tratamientos como en la prevención (vacunas). Además, los medicamentos representan un porcentaje elevado de los recursos destinados a la salud, constituyen un sector puntero en la I+D+I de los países desarrollados, una industria que da empleo a unos 40.000 trabajadores en España, y cuenta con un sistema de distribución de unas 21.166 farmacias, de ellas 2.805 en la Comunidad de Madrid (datos de dic. 2009). El peso económico de los medicamentos en el conjunto de la sanidad pública española es muy importante: 19.8 % del gasto sanitario público total de 2008 (OCDE, 2010); sin embargo su peso es todavía mayor en Madrid, donde representó el 26.8 % del presupuesto final de la sanidad pública madrileña, siendo el gasto farmacéutico de hospitales el 32.4 % del total (Memoria SERMAS 2007-2008). El incremento del gasto farmacéutico es también un aspecto de gran importancia: en la Comunidad de Madrid: ha sido de 8.66 % de 2006 a 2007 y de 8.92 % de 2007 a 2008, sumando 1,898.0 millones de euros en 2008. Estos datos dan al Buen Gobierno de la prestación farmacéutica un papel importante en la sostenibilidad económica de la sanidad pública y son particularmente relevantes en un contexto crisis fiscal y económica, y ante la evidencia de que existe, dentro de las competencias y capacidades de la administración autonómica, un notable margen para incrementar el uso racional de los medicamentos, mejorando la efectividad, la calidad y eficiencia de esta prestación esencial.

Por todo ello, es imprescindible incluir dentro del Buen Gobierno de la sanidad de Madrid estrategias que utilicen a fondo todo el potencial existente para incrementar el uso racional del medicamento, las buenas prácticas de prescripción y la concienciación de profesionales sanitarios y ciudadanos de la importancia de utilizar correctamente los medicamentos. Para ello será imprescindible poner en marcha en Madrid una política farmacéutica que tenga como objetivos lograr resultados en términos de salud, implicando en ellos médicos y pacientes, porque ninguna política farmacéutica puede tener éxito sin contar con los decisores efectivos de la elección terapéutica, los prescriptores. El objetivo de maximizar el incremento social de la salud con el uso terapéuticamente racional y económicamente eficiente de los medicamentos en la sanidad pública de Madrid requiere, entre otras medidas de ámbito autonómico, las cinco líneas de trabajo siguientes:

• Monitorización de la evolución de los patrones de consumo (cantidades) y de sus alternativas y efectos (calidades) remitiendo esta información a los médicos prescriptores;
• Diseño de un marco integral para los médicos que incorpore pautas de prescripción consensuadas profesionalmente según el estado del conocimiento, participación efectiva en las decisiones de política farmacéutica, y una gestión incentivos para los prescriptores, transparente y acorde con los objetivos del sistema sanitario;
• Optimizar las políticas de compras, mejorando la gestión de la prescripción y de la distribución;
• Buscar la implicación activa de los pacientes en el uso racional de los medicamentos;
• Dotar adecuadamente al sistema de salud recursos profesionales para una buena atención farmacéutica (Farmacéuticos de Atención Primaria), así como incrementar la implicación profesional de los farmacéuticos de las oficinas de farmacia con los objetivos del uso racional de medicamentos.

1.5.4. Investigación en salud: clave para el progreso, la calidad y el Buen Gobierno clínico

La investigación en el sector salud constituye un instrumento imprescindible para una atención médica de calidad y mejorar la efectividad y calidad de los servicios. La investigación en salud abarca un amplio campo que incluye investigación básica, clínica, en servicios sanitarios, en salud pública; todos ellos son igualmente importantes pero, en particular, está demostrado que la integración de la investigación con la práctica clínica favorece una mayor calidad de los servicios y una mejor y más rápida implantación de los avances científicos, así como una atención más ética y eficiente a los pacientes.

El progreso científico en biomedicina, la aparición de nuevas enfermedades y los problemas sanitarios relacionados con la mayor esperanza y calidad de vida, hacen de la investigación sanitaria un área tecnológica en alza en todo el mundo, en la que se prevé un fuerte crecimiento en los próximos años. España está teniendo importantes avances en este campo en los últimos 15 años pues la biomedicina supone un 23.73 % de nuestra producción científica y la medicina clínica un 28.92 %, con una presencia muy destacada de la Comunidad de Madrid en este campo. Por todo ello, la investigación en salud ha de tener una gran prioridad en la sanidad de la Comunidad Autónoma, que debe impulsarla en todos su campos (básica, clínica, de servicios sanitarios, salud pública), coordinando esfuerzos con la universidad, con centros especializados, reconociendo y fomentando su desarrollo compatible de la práctica clínica, tanto en sus hospitales y centros de Atención Primaria, como en Salud Pública.

La Comunidad de Madrid debe tener como objetivo fortalecer la investigación en salud en todos sus niveles. Con especial atención a la investigación que transfiera las ideas innovadoras a la práctica clínica, a través de evaluación de los resultados de la investigación mediante meta análisis, guías clínicas, revisiones Cochrane, y evaluaciones de las tecnologías sanitarias basadas en los principios de la medicina basada en la evidencia (MBE). Igualmente ha de promover la investigación interdisciplinar entre los diversos campos de la biomedicina; y entre la medicina, la ingeniería, las ciencias físicas y matemáticas, las humanidades y las ciencias sociales. Para ello ha de incrementar su participación en Investigación, Desarrollo e Innovación en Salud dentro del Plan Nacional de I+D+i, en la Acción Estratégica (AE) específica en Salud, y en las sinergias que ésta promueve Biotecnología. En términos prácticos, avanzar en todo ello implica, entre otras cosas:

• Incrementar la presencia de investigadores básicos en los hospitales, en coordinación con las universidades de la Comunidad;
• Favorecer que un mayor número de clínicos realicen investigación para trasladar el conocimiento a los pacientes y para generar hipótesis desde la práctica asistencial;
• Medidas específicas para formar médicos y especialistas sanitarios en investigación (post-MIR en I+D+i), así como para proveer de formación en medicina y disciplinas clínicas a los científicos;
• Introducir personal técnico de apoyo en gestión de la investigación en salud, para optimizar el trabajo del personal investigador, así como unidades horizontales de apoyo a la investigación en las instituciones sanitarias;
• Impulsar las sinergias en investigación entre centros asistenciales, de investigación y universidades, así como con el sector privado, buscando incrementar la captación de fondos de los programas nacionales y europeos;
• Incrementar la coordinación entre los proyectos e instrumentos impulsados por el gobierno central y los promovidos desde la Comunidad de Madrid en I+D+i en salud;
• Revisión de las normas reguladoras de la investigación en salud, impulsando códigos de buenas prácticas que aumenten la transparencia, las garantías de conductas éticas y prevengan conflictos de interés en relación con la investigación.

La Comunidad de Madrid ha colaborar lealmente y a fondo con la Administración central, utilizando todos los instrumentos que ésta ha desarrollado en los últimos años para impulso y coordinación de la investigación en salud. Entre ellos destacan:

• La acreditación de Institutos de Investigación Sanitaria, como centros singulares de investigación de excelencia, nucleados en torno a hospitales universitarios que incorporan tanto la ciencia básica de las universidades y organismos públicos de investigación, como la capacidad de transferencia de conocimiento a la práctica clínica de la Atención Primaria. Por ello recomendamos estudiar la reforma de los hospitales universitarios y docentes, evaluando su potencial como Institutos de Investigación Sanitaria y así establecer focos de excelencia singular en investigación en salud;
• Favorecer infraestructuras de investigación cooperativa para establecer sinergias entre grupos a través de modelos organizativos innovadores (CIBER, CAIBER, RETICS) que permiten una mayor flexibilidad y operatividad;
• Aprovechar las oportunidades de la Red de Biobancos del SNS y la Red de Innovación en Tecnologías Médicas y Sanitarias, como infraestructuras estratégicas de apoyo a la investigación en salud.

Un requisito adicional importante para avanzar en la investigación y la evaluación es potenciar en la sanidad de Madrid una cultura profesional y organizativa emprendedora, que favorezca la investigación y la innovación (tecnológica, organizativa y de servicios). En definitiva, un entorno en el que surjan líderes clínicos con una visión asistencial, docente e investigadora, que puedan también asumir responsabilidades de gestión en sistema sanitario de Madrid, en sus hospitales y en la Atención Primaria. El cambio de cultura que ello requiere en la sanidad de Madrid se verá muy favorecido por las ideas y propuesta de Buen Gobierno para la misma; y por considerar compatibles y complementarias la asistencia, la investigación, la docencia y la gestión, valorando la visión conjunta y coordinada de estos ámbitos como clave importante de una atención sanitaria de vanguardia, de mayor calidad y también más eficiente.

1.5.5. El Buen Gobierno de las tecnologías de la información y las comunicaciones

Existe un consenso generalizado sobre los beneficios del uso adecuado de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC) en sanidad. Beneficios para los pacientes, los profesionales y los responsables de la gestión. Las aplicaciones de las TIC en la sanidad se conoce como Sanidad electrónica (Sanidad-e, eHealth), y está demostrado que bien utilizadas, pueden ayudar tanto a mejorar la calidad como a controlar los gastos, razón por la que muchos gobiernos están realizando importantes inversiones en Sanidad-e en los últimos años. Los resultados, al igual que las inversiones realizadas por cada gobierno, han sido muy diversos, pero se han conseguido resultados sorprendentes allí donde los gobiernos han desarrollados estrategias claras con un fuerte apoyo político, han integrado la sanidad electrónica en su política sanitaria, han sabido escuchar a todos los interesados -ciudadanos, pacientes, profesionales y empresas del sector-, y han sido capaces de establecer canales transparentes y estables de comunicación y participación. Desgraciadamente, no ha sido así en la Comunidad de Madrid.

El gobierno del PP-Aguirre ha realizado en este campo una estrategia de escaparate y propaganda centrada en enmascarar con un barniz de TIC las dos grandes decisiones políticas de sus gobiernos: los nuevos hospitales y el Área Única. Ambas políticas se han vendido como grandes avances de las TIC sanitaria cuando la realidad es que llevan más de cuatro años para implantar la nueva Historia Clínica Digital en Atención Primaria (AP-MADRID) sin conseguirlo todavía en septiembre de 2010 (cuando se escribe esto), después de ganarse la oposición de todos los médicos de Atención Primaria. En el ámbito hospitalario, los sistemas de información de los nuevos hospitales siguen sin estar integrados con el resto de centros. Y lo que es peor: se publicita a la población la libre elección sin decirle que aún no se dispone de una Historia Clínica Electrónica única en la Comunidad de Madrid, herramienta imprescindible para ser atendido por cualquier profesional en cualquier centro, lo que claramente imposibilitará el pleno ejercicio de tal derecho.

Desarrollo de la Sanidad Electrónica (Sanidad-e) al servicio de la sanidad pública de Madrid

No obstante, revertir la situación es posible. Todavía podemos conseguir que la Sanidad-e aporte grandes beneficios a la sanidad pública de Madrid: atención sanitaria de más calidad, más seguridad para los pacientes, así como modernizar el conjunto del sistema, aumentando su eficiencia. Con la Salud-e podemos lograr unos servicios sanitarios más y mejor adaptados a las necesidades individuales de cada paciente, con instrumentos de gran utilidad para los médicos, enfermeras y demás profesionales sanitarios. Pero para todo ello es necesario que exista un gobierno en la Comunidad que esté dispuesto a asumir un fuerte liderazgo político en esta materia, que entienda la Sanidad-e como parte de una política sanitaria global, transparentemente al servicio de las necesidades sanitarias, y abierta al apoyo y la participación de los profesionales, ciudadanos y expertos. En estas condiciones, las actuaciones que debieran emprenderse en la sanidad pública de Madrid en relación con las TIC y la Salud-e, incluyen:

• Desarrollar una Estrategia Regional de Sanidad-e centrada en los pacientes e integrada en toda la política sanitaria de la Comunidad de Madrid. La elaboración de esta estrategia debería: 1) ser un proceso participativo y abierto a ciudadanos, profesionales y empresas del sector; 2) contar con mecanismos estables de comunicación, seguimiento y evaluación, y 3) incluir objetivos concretos y medibles, con calendarios claros y con mención específica a los beneficios que de su puesta en marcha se derivarán para los pacientes, los profesionales y para el conjunto del sistema sanitario.
• Utilizar las TIC para introducir los cambios organizativos necesarios en la mejora de los servicios sanitarios. Hasta hace poco los Sistemas de Información Sanitaria (SIS) estaban centrados en la gestión administrativa y económica y escasamente en la atención sanitaria propiamente dicha, o en la gestión clínica. En los últimos años se ha producido un cambio crucial en los SIS, hacia el eje clínico-asistencial, dando un mayor protagonismo a los clínicos, con un importante impulso de los sistemas de gestión clínica. Estos cambios han permitido el desarrollo de nuevas herramientas como son la Historia Clínica Electrónica y la Receta Electrónica (herramientas que han tenido un desarrollo e implantación deficitaria, incompleta y tormentosa en Madrid).
• Consolidar y profundizar la orientación hacia la clínica de los SIS, para posibilitar el acceso a la información clínica, en el momento y lugar que se necesite, asegurando la interoperabilidad de los sistemas, tanto por los profesionales como por los propios pacientes. Estos cambios tendrán un gran impacto en la organización sanitaria y permitirán mejorar los procesos asistenciales, agilizándolos, y facilitando el trabajo de los clínicos.
• Posibilitar la continuidad, integración y coordinación asistencial. El perfil más frecuente del paciente actual ya no es el del paciente agudo puntual; el paciente actual más típico es el enfermo crónico, de una o varias patologías que precisan cuidados y tratamientos continuos toda su vida; su atención ya no se circunscribe al hospital o centro de salud, sino que incluye el propio domicilio, centros no sanitarios, diferentes localidades, e incluso en el “espacio virtual”. Las TIC nos abren novedosos canales de comunicación que nos permitirán ofrecer al paciente un modelo asistencial más adaptado a sus necesidades, que garantice en todo momento la continuidad de la atención, y que le permita participar mucho más directamente en su proceso asistencial mediante formas innovadoras de atención que no siempre requieran consulta cara a cara, pero que resuelvan problemas al paciente.
• Transparencia: acceso y disponibilidad pública de toda la información sanitaria pública. Durante los últimos años los gobiernos del PP-Aguirre se ha caracterizado por mantener un “apagón informativo” férreo que ha producido una drástica disminución de la información sanitaria disponible, hasta el punto de no ser públicas incluso las grandes cifras del sector. La información de la que dispone el gobierno autonómico, que es generada con fondos públicos, es escamoteada tanto a ciudadanos como a estudiosos y en ocasiones es sustitutita por mera propaganda. Una sociedad democrática exige un gobierno abierto, transparente, que ponga a disposición del público toda su información.

El ejemplo de la Administración Obama y más recientemente del nuevo gobierno británico es un referente de buenas prácticas en lo que debe ser un “gobierno abierto” que recomendamos vivamente aplicar a la sanidad pública de Madrid. Las TIC ofrecen todas las potencialidades para poner a disposición de los ciudadanos toda la información pública en el momento que esté disponible, y crear espacios de “gobierno abierto”, permitiendo al ciudadano su participación directa y su implicación en las principales decisiones de política sanitaria.

1.5.6. Madrid, comunidad comprometida con el Sistema Nacional de Salud

El diseño descentralizado del SNS en las Comunidades Autónomas (CCAA) hace de la coordinación entre los Servicios Autonómicos de Salud una necesidad ineludible. La Comunidad de Madrid gestiona la asistencia sanitaria de la Seguridad Social desde el 1 de enero de 2002, y tiene las competencias de Salud Pública desde la aprobación de la Constitución en 1978. Ello quiere de decir que el Gobierno de la Comunidad es el responsable directo de toda la sanidad madrileña, aunque ello en modo alguno significa que la Comunidad de Madrid sea una isla sanitaria, aislada del resto de la sanidad española, pues su sistemas sanitarios forma, junto con la del resto de las CCAA del Sistema Nacional de Salud.

La Comunidad Autónoma de Madrid es una Comunidad rica y solidaria. Es rica porque su PIB per cápita alcanza, e incluso supera en algunos puntos, la media de la Unión Europea. Es solidaria porque buena parte de esta riqueza es compartida con naturalidad -sin lamento alguno de injusticia fiscal- con otras CCAA menos desarrolladas (una solidaridad que puede cuantificarse en torno al 10 % de la riqueza que se genera en la Comunidad). Una parte importante de esta solidaridad económica de la Comunidad de Madrid con otras CCAA tiene como destino la financiación del SNS. Además, Madrid atiende con orgullo a muchos pacientes que acuden desde cualquier punto de España para recibir atención sanitaria en nuestros grandes hospitales que son referencia por la alta cualificación de sus profesionales y por su desarrollo tecnológico.

Lamentablemente en los últimos años los gobiernos del PP-Aguirre en la Comunidad de Madrid han estado más interesados en ejercer de contrapoder del gobierno central que en cumplir sus obligaciones hacia el conjunto del SNS español. El ejemplo más escandaloso ha sido el desmarque de Madrid en la información sobre listas de espera, midiéndolas con un criterio diferente al consensuado por todas las demás CCAA en Consejo Interterritorial del SNS. Esto no debiera volver a suceder nunca, por cuanto impide disponer de la información homogénea que los ciudadanos merecen y porque, además, pone en cuestión la ciudadanía común sanitaria de todos los españoles que representa el SNS y su Consejo Interterritorial.

El gran peso cuantitativo y cualitativo (científico-médico y tecnológico) de la medicina de Madrid en el conjunto del SNS español hace que el gobierno de la Comunidad deba tener un papel activo dentro del mismo, favoreciendo la coordinación y la solidaridad dentro del conjunto del sistema sanitario español, contribuyendo a su fortalecimiento siendo referente de Buen Gobierno, de excelencia y calidad en los servicios, de satisfacción de la población, y de eficiencia e innovación. Para ello, una de las primeras medidas es predicar con el ejemplo, contribuyendo en tiempo y forma adecuada a los compromisos de todas las CCAA con el Sistema de Información del SNS, aceptando sus criterios, de forma que el desempeño comparativo de los Servicios Autonómicos de Salud de todas las CCAA puedan ser conocidos por los ciudadanos y profesionales.

En esta misma línea de colaboración activa con todos los Servicios Autonómicos de Salud y con el fortalecimiento de la coordinación y colaboración dentro del SNS, la sanidad pública de la Comunidad de Madrid debe tener un comportamiento ejemplar en:

• Compartir toda su información, conocimiento organizativo y experiencia en todos los campos con los Servicios de Salud de otras CCAA;
• Abrir los sistemas informáticos de la sanidad de Madrid a la interoperabilidad con el conjunto del SNS;
• Impulsar sistemas cooperativos de todo tipo que contribuyan a economías de escala, disminución de costes, evaluación de tecnologías sanitarias y, en general, mejora de la calidad y eficiencia del conjunto del sistema sanitario;
• Participar activamente en proyectos compartidos, foros de intercambio de experiencias, en investigación, formación, servicios clínicos de referencia (pero también de otros ámbitos)
• Aprovechar de diversidad de experiencias que ofrecen los Servicios Autonómicos de Salud para aprender de sus casos exitosos, así como de sus errores;
• Defender dentro del Consejo Interterritorial el compromiso inexcusable de ofrecer a la ciudadanía información comparable sobre el desempeño de todos los Servicios Autonómicos de Salud que permita la rendición de cuentas y el control social del sistema sanitario público español por parte de ciudadanos, representantes políticos y profesionales.

Además, el gobierno de la Comunidad de Madrid ha de jugar un papel institucional activo dentro del Consejo Interterritorial -y en todos los ámbitos de coordinación interautonómica- para favorecer la mayor vertebración y coordinación del conjunto SNS; ello implica impulsar el acuerdo entre todas las CCAA, pero también la construcción a nivel central de estructuras que permitan hacer efectiva la coordinación sanitaria a nivel nacional, dotándola de recursos y mecanismos de intervención adecuados, tanto de carácter económico, como sobre todo de información comparada sobre calidad, efectividad y eficiencia de los servicios sanitarios de todas las CCAA.

El proceso de descentralización de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social (INSALUD) ha sido largo pues ha durado desde 1981 a 2002 y no ha respondido a un esquema planificado desde el principio y tanto en sus tiempos como en sus contenidos e instituciones centrales de coordinación del sistema. Estas carencias han tenido que ser abordas sobre la marcha, a posteriori, con las dificultades que ello implica. La complejidad de esta situación que afecta a la naturaleza del SNS la podríamos resumir en tres puntos:

1. El derecho a la cobertura sanitaria pública no tiene un tratamiento claro y unívoco en la Constitución española, sino que a ella hacen referencia dos títulos diferentes, el de “Sanidad e Higiene” (que se refería originalmente a la “Salud Pública”), y el de “Seguridad Social”, en el que se encontraba incluida la asistencia sanitaria de más del 80 % de la población cuando se aprobó la Constitución. Una y otras materias han seguido caminos y ritmos independientes para su descentralización, lo que ha conducido a una diversidad administrativa y asistencial generadora de disfunciones.
2. Un proceso de descentralización sin un modelo final definido. La Ley General de Sanidad de 1986, no estableció un diseño acabado del sistema sanitario español en condiciones de descentralización completa, aspecto que tampoco subsanó la Ley de Cohesión y Calidad de 2003. Aunque es la Constitución la que garantiza la solidaridad entre nacionalidades y regiones, el artículo 138 atribuye esta función al Estado en su acepción restringida. Cabría, quizá, superar esta discordancia entendiendo que lo que el Estado, en sentido estricto, ha de garantizar no es la solidaridad en cuanto “principio”, sino su “realización efectiva”, y que la tarea que la Constitución encomienda a las instituciones centrales del Estado es la de fomentar los comportamientos solidarios de las Comunidades Autónomas y combatir los que no lo sean.
3. El Consejo Interterritorial del SNS: un órgano de coordinación insuficiente. Este Consejo, cuyos acuerdos no son obligatorios y solo se toman si existe unanimidad, no es eficiente en el abordaje de las cuestiones centrales del SNS, y su misma dinámica pone de manifiesto la perentoriedad y el reto de mejorar la cohesión del sistema sanitario español. Actualmente, al plantearse la búsqueda de soluciones, cualquier fórmula de coordinación propuesta, sea de carácter general o parcial, tiene que partir de la realidad de diecisiete Servicios Autonómicos de Salud diferentes, sin otra dependencia jerárquica que no sea la de sus propias autoridades autonómicas.

El desarrollo armónico y coordinado del SNS español que debiéramos legar a las generaciones futuras exige trabajar desde todas las Comunidades Autónomas en la elaboración de un Acuerdo en forma de Ley, compartido por Gobierno Central y CCAA que ofrezca una salida racional, equitativa y solidaria a estas situaciones. Es difícil, pero se trata de una tarea central para quienes entendemos que el Sistema Nacional de Salud es uno de los patrimonios más valiosos que compartimos todos los españoles. Dos vías a explorar para ello son:

• La creación de una Agencia del Sistema Nacional de Salud, que podría estar parcialmente inspirada el Consejo Nacional de Salud y Bienestar existente en Suecia, un país también con la sanidad pública descentralizada, y
• La utilización del Senado como espacio de concertación permanente entre el Gobierno de España y las Comunidades Autónomas, dando forma parlamentaria, a los acuerdos alcanzados en el Consejo Interterritorial de Salud.

Avanzar en esta línea de coordinación y fortalecimiento del SNS español debe ser una prioridad política del gobierno de la Comunidad de Madrid. La crisis económica actual, ha puesto en evidencia el papel clave de cohesión y estabilidad social del Estado de Bienestar y su contribución al crecimiento económico, por lo que debiera servir de oportunidad para fortalecer el SNS. Un elemento importante de ello es desarrollar a fondo la coordinación entre los Servicios de Salud Autonómicos, pues diecisiete Servicios Autonómicos de Salud no equivalen a un Sistema Nacional de Salud. Se trata garantizar mejor su sostenibilidad, aumentar su equidad contribuyendo a la cohesión social y haciendo de una buena sanidad pública uno de los pilares del desarrollo social y económico de España.