El Buen Gobierno corporativo del Servicio Madrileño de Salud

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El concepto de gobierno corporativo en el sector público se reﬁere al conjunto de procesos y estructuras con los que se gestiona, controla y rinde cuentas en una organización pública. En una perspectiva más amplia, que sitúe a esta organización pública en relación con otros actores, por gobierno corporativo entenderíamos la gestión agencial de la organización, la estructura y funcionamiento de sus órganos de gobierno, así como los valores, comportamientos y relaciones entre la organización y las personas y entidades con intereses en ella (stakeholders). El Buen Gobierno de lo público, y de un modo especial, el Buen Gobierno de los servicios públicos, constituye uno de los retos más importantes, complejos y apasionantes de las sociedades modernas. El desafío que supone este reto en sanidad no admite comparación con ningún otro sector; además, en los sistemas sanitarios públicos integrados (con ﬁnanciación y provisión públicas, como el nuestro), tiene características muy especiales, que dependen del marco político y administrativo, y de la cultura y tradiciones del entorno.

Nuestras propuestas para el Buen Gobierno corporativo de la sanidad pública de Madrid tienen como referente los objetivos y valores del Sistema Nacional de Salud, y el Decálogo expuesto arriba. Las buenas prácticas de gobierno, organización y funcionamiento de los servicios sanitarios públicos que proponemos, derivan tanto de los principios y valores generales de la idea de Buen Gobierno de los servicios públicos, como de la mejor experiencia de los países con sistemas sanitarios integrados públicos de funcionamiento más ejemplar (Países Nórdicos, Reino Unido, Nueva Zelanda).

En el Buen Gobierno corporativo del SERMAS es preciso distinguir dos grandes niveles:

El marco general (nivel “macro”), aquel en el que se desenvuelve el conjunto de la sanidad pública de Madrid, su entorno político, legal y social, y de un modo más especíﬁco los órganos de dirección superior política (Consejería de Sanidad, Dirección General del SERMAS, en cuanto organización central corporativa del mismo).
El marco más concreto de las diferentes organizaciones que componen el SERMAS (nivel “meso”), como son: las Áreas de Salud, los hospitales, la Atención Primaria y otras organizaciones diferenciadas.

1.4.1. Marco general de buenas prácticas de gobierno para la sanidad pública de Madrid

El Buen Gobierno a nivel del conjunto de la sanidad pública de Madrid (a nivel “macro”) se reﬁere al entorno político, legal y social en el que ésta se desenvuelve y afecta de un modo más directo tanto a la Consejería de Sanidad como a la Dirección del SERMAS, pero contiene principios válidos para el conjunto de la sanidad. Las recomendaciones para el Buen Gobierno corporativo a este nivel incluyen:

Desarrollar iniciativas para lograr el consenso profesional, social y político necesario para que la Comunidad de Madrid, a todos sus niveles, disponga de una administración sanitaria eﬁciente, políticamente neutral, profesionalizada y estable, que las condiciones que hacen posible un sector público de calidad;
Promover por todos los medios posibles un marco normativo-legal y una cultura política democrática basada en la ética pública, transparencia y rendición de cuentas, en el que, entre otras medidas: a) Se cumplan las normas y se sancione su incumplimiento; b) Se regulen los conﬂictos de interés de todo el personal; c) Se establezcan medidas para prevenir y sancionar el fraude y cualquier forma de corrupción; d) Se obligue con total transparencia a todas las organizaciones a poner a disposición del público la información disponible y, e) Se obligue a justiﬁcar y rendir cuentas de las decisiones con informes, abiertos a consulta pública;
Dotar al SERMAS de toda la autonomía de funcionamiento que sea necesaria para el cumplimiento de su misión, tanto en aspectos económicos como de personal, de modo que el SERMAS, tenga su propia dinámica de funcionamiento diferenciada de la Administración general de la Comunidad Autónoma, pues la especiﬁcidad y complejidad de los servicios sanitarios modernos aconseja que éstos tengan un marco organizativo propio, similar al de una empresa pública;
Promover el debate profesional, social, y político que permita encontrar fórmulas, para: 1) prevenir en la sanidad pública conﬂictos que puedan afectar negativamente a los pacientes, creando instancias de arbitraje y conciliación en interés de los pacientes y carácter de servicio público especial que tiene la sanidad, 2) acordar fórmulas de negociación laboral y profesional en las que los responsables políticos de la sanidad puedan objetivar y proteger el interés público de ciudadanos y pacientes frente a sus propias debilidades e intereses políticos.

1.4.2. El Buen Gobierno de las organizaciones de la sanidad pública de Madrid

Por su parte todas las organizaciones que forman el SERMAS (Áreas de Salud, Hospitales, Atención Primaria y otras organizaciones diferenciadas) requieren que su Buen Gobierno corporativo incorpore buenas prácticas especíﬁcas de organización, gestión y funcionamiento cuyos elementos más importantes son:

Contar como autoridad máxima de la organización con un Consejo de Administración-Gobierno ante el cual responde el director gerente;
Gestión profesional, desempeñada por gestores seleccionados con transparencia por su experiencia y capacidad para el desempeño de sus funciones;
Órganos de asesoramiento y participación profesional activamente implicados con la buena marcha de la organización;
Todo un conjunto de normas explícitas de funcionamiento que incorporen buenas prácticas de organización y de gestión, así como de gobierno clínico, con especial referencia al buen servicio a los pacientes.

Estas características son esenciales para el Buen Gobierno de todas las organizaciones del SERMAS por su contribución a la efectividad, eﬁciencia y calidad de los servicios, pero también por su contribución al desarrollo y consolidación de valores de servicio público y profesionalidad en la sanidad pública. Por su importancia e interés cuentan con un desarrollo propio en este capítulo.

1.4.3. El papel crítico de unos Consejos de Administración-Gobierno bien diseñados para el Buen Gobierno de la sanidad pública

Son muchas las razones que justiﬁcan la existencia de órganos colegiados de gobierno (Consejos de Administración-Gobierno) en el SERMAS, no siendo la menor el hecho de ser ésta la forma por la que son gobernadas todas las organizaciones complejas. Uno de los argumentos de más peso para re-establecer Consejos de Administración-Gobierno en las organizaciones sanitarias públicas de nuestro país es su contribución potencial a la eﬁciencia y calidad de los servicios, dando estabilidad, legitimación y profesionalidad a la gestión, y haciendo posible el alto nivel de autonomía que precisan las organizaciones sanitarias modernas. Éstas precisan agilidad y autonomía en su funcionamiento, pero no sería prudente dotar de más autonomía a centros y organizaciones sanitarias sin las posibilidades de mejor control que aporta la existencia de unos buenos Consejos de Administración-Gobierno ante los cuales tenga que dar cuenta el gestor ejecutivo.

Toda propuesta de cambio surge del reconocimiento de los problemas existentes en el estado actual de las cosas y-o del deseo de alcanzar objetivos cuya consecución precisa dichos cambios.En el diagnóstico de los problemas de organización y gestión que tiene la sanidad pública es difícil aislar el factor “gobierno” de las organizaciones sanitarias de otras variables internas y del entorno. Sin embargo, existen sólidos argumentos para aﬁrmar que la ausencia de órganos colegiados de gobierno, con atribuciones similares a las de un consejo de administración, ante el cual responda el gerente y que tenga algún papel en el nombramiento y cese del mismo, tiene mucho que ver con algunos de los problemas actuales de organización y gestión de la sanidad pública en nuestro país, entre ellos:

la politización partidaria de la ﬁgura actual de los directores gerentes, que repercute negativamente en su legitimación y en la estabilidad de la organización;
el déﬁcit de capacidad de gestión y de autoridad que se maniﬁesta en no pocos aspectos del tejido organizativo de la sanidad pública, un problema no menor que frecuentemente es pasado por alto;
la precarización de los cuadros directivos profesionales, especialmente obvio, por ejemplo, en la cadena de gestión de la enfermería, columna vertebral de la organización hospitalaria, cuyos puestos de responsabilidad son en la actualidad discrecionales e inestables (de ida y vuelta).

La puesta en marcha de unos buenos Consejos de Administración-Gobierno en cada una de las organizaciones sanitarias públicas aportaría grandes ventajas potenciales para el SERMAS, pues de ellos cabría esperar:

La instauración de un referente claro de autoridad, legitimada social, profesional y políticamente; el carácter colectivo y no unipersonal de los Consejos y por su estabilidad y mayor horizonte temporal al margen de ciclos electorales, contribuiría a ofrecer garantías de buen funcionamiento y de cumplimiento de la misión de las organizaciones sanitarias;
Mayor capacidad ejecutiva de los gestores y directivos, reforzados en su legitimidad profesional gestora, por haber sido seleccionados de modo abierto, en base a sus capacidades y meritos profesionales, por estar desprovistos de connotaciones políticas partidarias y por estar respaldados por la autoridad del Consejo; esta mayor capacidad de gestión redundaría en un mayor y mejor control de todos los aspectos de la gestión de las organizaciones sanitarias, incluidos algunos actualmente no bien atendidos (absentismo, incumplimientos, bajo rendimiento, estándares de calidad, etc.);
Una más completa y mejor rendición de cuentas por parte de los gestores que tendrían que responder periódicamente ante un órgano colegiado, compuesto por varias personas y no únicamente ante el eslabón superior en la cadena de mando, como sucede en la actualidad; ello, a su vez, redundaría en una mayor transparencia en todos los aspectos de la gestión;
Posibilitar un alto grado de autonomía para los centros y organizaciones sin riesgo de descontrol y discrecionalidad; la existencia de un Consejo hace posible un tipo de control más eﬁcaz por parte del mismo, que permite dotar con garantías a las organizaciones sanitarias del alto nivel de autonomía que necesitan para el mejor desempeño de su misión;
Mayor profesionalización y estabilidad de todos cuadros directivos y mandos intermedios que tan vitales son para el buen desempeño de las organizaciones sanitarias en áreas como: enfermería, gestión económica, gestión de personal, suministros, hostelería, mantenimiento, informática, etc.

Es importante insistir aquí en la gran diferencia existente entre los Consejos de Administración-Gobierno que planteamos en este Libro Blanco como “buenos”, y los que actualmente existen en la Comunidad de Madrid en los hospitales públicos de reciente creación. Los Consejos de Administración-Gobierno que proponemos poco o nada tienen que ver con los actualmente existentes: (1) en primer lugar, son diferentes por los principios y valores a los que responden y la ﬁlosofía organizativa y de gestión de lo público que ello implica (transparencia, rendición de cuentas, etc.); (2) en segundo lugar, son muy diferentes en su composición: en los Consejos existentes en la actualidad predominan los altos cargos que por su escasa dedicación a los mismos hacen de los Consejos unos órganos de gobierno meramente nominales; (3) en tercer lugar, son diferentes en sus funciones y en su funcionamiento: la gestión de los nuevos hospitales de Madrid con Consejos de Administración tiene, en la práctica, características muy similares a la de los hospitales tradicionales, pero incorporando lo peor de ambos mundos: discrecionalidad pseudo-empresarial de una fórmula de gobierno mal diseñada, gerentes de nombramiento discrecional político y la microgestión desde arriba, típica de los hospitales tradicionales.

1.4.4. Características de los Consejos de Administración-Gobierno que planteamos

La ﬁlosofía de los Consejos que planteamos en el Libro Blanco para el gobierno de todas las organizaciones que componen el SERMAS (Áreas Sanitarias, Hospitales, organizaciones especializadas) es bien diferente a la actualmente existen en la Comunidad de Madrid en los hospitales que tienen órganos de gobierno colegiado o patronatos. Los Consejos que planteamos, son auténticos órganos colegiados de gobierno de sus organizaciones, y se corresponden con los Consejos (Boards) que existen en la sanidad pública de los países que mejor la gestionan. Su función de auténtico Consejo de Administración, implica para sus miembros un compromiso de dedicación razonable de tiempo al mismo.

Estos Consejos responden a una concepción profundamente democrática de la gestión de los servicios públicos, que cuenta con sólido respaldo de la experiencia de otros sistemas sanitarios, para garantizar que la sanidad pública pueda cumplir su misión sanitaria y social con la mayor eﬁciencia y calidad. En esta visión, el Consejero de Sanidad, responsable ante la Asamblea y la Presidencia de la sanidad pública, para desempeñar su responsabilidad con mayores garantías, en lugar de gestionar los servicios sanitarios a través de la cadena de mando político directo que existe en la actualidad, la sustituye por una red de órganos colegiados de gobierno. En ello, el Consejo de Administración del SERMAS (que él preside) delega parcialmente su autoridad y funciones, para que gobiernen las organizaciones de la sanidad pública de Madrid, gestionándolas a través de gestores profesionales. Con este esquema, se vuelve a dotar a los hospitales y otras organizaciones del SERMAS de las estructuras de gobierno que existen en todas las organizaciones públicas o privadas de un cierto volumen y nivel de complejidad, acabando con la anomalía escandalosa de unos grandes hospitales públicos sin órgano colegiado gobierno y con gestores de nombramiento político.

Para que éstos nuevos Consejos cumplan adecuadamente su papel es fundamental que en su composición, regulación, funciones y funcionamiento incorporen y respondan, tanto a los principios generales del Buen Gobierno de lo público, como a las características que son comunes a las mejores experiencias y prácticas de gobierno corporativo de los sistemas sanitarios que sirven de referencia por su buen desempeño.

La reforma de los órganos de gobierno y de gestión de la sanidad pública de Madrid requerirá cambios normativos y organizativos, pero el aspecto más crucial para el éxito de esta reforma es lograr un importante consenso social entorno a los valores de ética y servicio público a los que responde, en torno a la lógica que la inspira, así como sobre las características principales del nuevo modelo de gobierno y gestión. Por ello en este apartado del Libro Blanco presentamos sucintamente alguna de las características que deberían tener los nuevos órganos colegiados de gobierno de la sanidad pública de Madrid. No pretendemos con ello deﬁnir un modelo acabado de estructura de gobierno, si no únicamente concretar las características más importantes de los nuevos Consejos, sobre las que habría que basar todo el paquete de medidas, legales, organizativas y de funcionamiento que serán necesarias para hacer operativa la reforma. Estas características son:

Los Consejos de Administración-Gobierno serán la autoridad máxima de sus organizaciones, pero su autoridad solo podrá ser ejercida a través del Director gerente, que es el único órgano dependiente del Consejo con poder ejecutivo sobre la organización sanitaria;
Las competencias y responsabilidades de los Consejos serán similares a las que, en general, corresponden a Patronatos y Consejos de Administración de otras organizaciones; ello signiﬁca que, dentro del marco corporativo común del SERMAS, sus organizaciones (Área de Salud, Hospitales, Atención Primaria, etc.) podrán tener el margen de autonomía necesario para el cumplimiento de su misión con eﬁciencia y agilidad;
El mandato y el compromiso de los miembros de los Consejos estará establecido en la normativa y en los reglamentos. Incluirá velar por el cumplimiento de la misión de su organización (proteger los intereses de ciudadanos y pacientes en relación al servicio sanitario público), cumpliendo y haciendo cumplir la legislación vigente, el presupuesto, la política y objetivos sanitarios de la Consejería de Sanidad, así como las directrices corporativas de los órganos de gobierno y gestión del SERMAS;
La Presidencia de los Consejos no tendrá carácter ejecutivo pues el responsable ejecutivo de la organización sanitaria será únicamente su Director gerente, quedando la gestión totalmente fuera de la responsabilidad del Consejo y de sus miembros.

1.4.5. Composición de los Consejos de Administración-Gobierno

Un punto especialmente crítico para la legitimidad y efectividad de este tipo de Consejos es un adecuado diseño del mismo, que comprende: (1) su composición (número de miembros, perﬁl y razón de ser de su presencia en el consejo, (2) los procedimientos para nominar (proponer) y nombrar a sus miembros, requisitos, deberes y obligaciones, (3) funciones del Consejo y sus reglas de funcionamiento, incluida hacia dentro de la organización propia, su relación con el director gerente de la misma y, hacia arriba, con la dirección corporativa del SERMAS.

En estos temas no existe una evidencia internacional o nacional sólida que apunte hacia las ventajas inequívocas de un modelo determinado de composición de este tipo de Consejos. Por ejemplo, hay países donde los miembros de estos Consejos son elegidos –en todo o en parte– por elección directa de la población a la que estas organizaciones sanitarias sirven (Suecia, Nueva Zelanda, Escocia…), mientras que otros (NHS de Inglaterra) son nombrados discrecionalmente por la autoridad sanitaria.

Sin embargo, el análisis que hemos realizado sobre órganos colegiados de gobierno en los sistemas sanitarios públicos similares de otros países, aunque muestra una notable variedad de modelos, aporta ideas valiosas y permite concluir que hay algunas características comunes que son esenciales para la efectividad de éstos órganos de gobierno, entre ellas destacan: publicidad y transparencia en el funcionamiento, procedimientos claros de rendición de cuentas, apertura a la participación social, neutralidad política partidaria, normas precisas para garantizar comportamientos íntegros y así contar con la conﬁanza de la sociedad y de los profesionales. Como no podría ser de otro modo, estas características forman parte esencial de nuestras recomendaciones para los Consejos de Administración-Gobierno que proponemos.

Ante la diversidad de planteamientos encontrada en otros países y la ausencia de referentes inequívocos, tras no pocos debates y dudas hemos optado por proponer para los Consejos de Administración-Gobierno de las organizaciones de la sanidad pública de Madrid, una composición-tipo en la deberían distinguirse tres tipos de miembros:

Representantes de la Dirección corporativa del SERMAS, que normalmente vendrían de sus servicios centrales; su función en el Consejo sería llevar al mismo la visión y líneas estratégicas corporativas de la sanidad pública de Madrid, sus normas e indicaciones, tanto las comunes para toda la Comunidad (referente a cumplimiento presupuestario-gestión económica, gobierno clínico, política de personal), como las concretas y especíﬁcas para cada institución u organización;
Representantes de los intereses sanitarios de la población local a la que sirve la institución u organización (Área de Salud, Hospital, Atención Primaria); parece conveniente que esta representación sea realizada a través de los Ayuntamientos por los concejales, en cuanto que representantes directamente elegidos por la población;
Miembros a título individual: serían personas nombradas por el Consejo de Administración del SERMAS por su contribución personal al Buen Gobierno de una organización sanitaria, dada su experiencia, formación, trayectoria profesional y voluntad-compromiso de servir a la sociedad ejerciendo el voluntariado cívico en un Consejo de la sanidad pública madrileña.

Esta propuesta tipo, dentro de la que caben no pocas opciones diferentes para la composición de los Consejos, es la que –excluida la elección directa por los ciudadanos, como existe en otros países– responde mejor las condiciones y circunstancias de la sanidad pública en la Comunidad de Madrid.

1.4.6. Características de los miembros a título personal de los Consejos de Administración-Gobierno

La correcta elección de estos miembros es un test crucial para el éxito de este modelo de composición de los Consejos. Para ello es esencial transparencia y publicidad, abriendo públicamente la posibilidad de proponer candidatos (nominación abierta), y realizando por parte del Consejo de Administración de SERMAS (que preside el Consejero de Sanidad) los nombramientos con criterios objetivables y equilibrados, evitando conﬂictos de interés y sesgos de todo tipo. Es importante que esta selección contribuya a que el Consejo tenga una diversidad enriquecedora de experiencias y capacidades, e incluso una cierta “representatividad” social. Para ello, una opción muy positiva para reclutar candidatos a los Consejos es realizar un llamamiento público, solicitando nominaciones por parte de organizaciones sociales, profesionales, vecinales y de personas individuales, sin que ello otorgue representación alguna a las personas propuestas. En la evaluación de candidatos, además de tener en cuenta una buena combinación de conocimientos, experiencia profesional y trayectoria cívico-social ejemplar y relevante para las funciones a desempeñar en los Consejos, sería conveniente buscar personas que, además:

tengan conocimiento y vinculación con la población local a la que sirve la organización sanitaria para conectar mejor con sus necesidades y preferencias;
puedan aportar al Consejo diferentes sensibilidades sociales y un pluralidad de valores que reﬂeje los de la sociedad, pues sería un gran fracaso de esta idea que estos nombramientos pudieran ser percibidos como partidistas o sesgados por nada que no sea la capacidad de contribuir al Buen Gobierno de la organización;
permitan dotar a todos los Consejos de al menos un miembro que sea profesional sanitario de reconocido prestigio y trayectoria profesional de servicio público, con la limitación de que no podrá trabajar en o para la organización de cuyo Consejo sea miembro.

Es importante insistir en el carácter de voluntariado cívico que tiene la función de los miembros a título personal de los Consejos, porque ello enfatiza también que la contribución que se espera de los mismos al Buen Gobierno de las organizaciones de la sanidad pública no es meramente gestora, si no que tiene también un importan componente de cambio cultural: pretende contribuir a rodear a la sanidad pública madrileña de una corriente de afecto social, “desgubernamentalizándola” y haciéndola más cercana y propia de la sociedad a la que sirve, al implicar a ésta más directamente en su gobierno y gestión. Además, la consideración de servicio público y voluntariado cívico que signiﬁcaría ser miembro de un Consejo de una organización de la sanidad pública madrileña, permitirá aprovechar para esta importante función social la experiencia, conocimientos y disponibilidad de tiempo del creciente número de personas jubiladas en plenitud de capacidades y con una valiosa experiencia.

1.4.7. Papel de los servicios centrales del Servicio Madrileño de Salud en la nueva estructura de gobierno de sus organizaciones

Este planteamiento de los órganos de gobierno y gestión de las organizaciones de la sanidad pública de Madrid, implica un gran cambio organizativo pero sobre todo cultural, por todo lo que supone de novedoso en la gestión pública no solo en Madrid, si no en el conjunto de SNS español. Se trata de un gran reto de gestión del cambio, con dimensiones políticas, profesionales, sociales y sanitarias; un reto que solo será factible si se convierte en un objetivo prioritario de la política de servicios públicos del gobierno de Madrid (no solo de la Consejería de Sanidad), y si para ello cuenta con todo el apoyo y el liderazgo de la Presidencia de la Comunidad. Además de esta condición política esencial, la implementación de estas reformas hace necesario concretar detalles clave del nuevo modelo de gobierno, poniendo en marcha instrumentos eﬁcaces para su correcto funcionamiento. Algunos de estos detalles son de gran importancia para completar la deﬁnición y el carácter de los Consejos que proponemos, como por ejemplo, la protección de la independencia de criterio de todos los miembros de los Consejos para defender el interés de la sanidad pública; esta protección debiera contar con la garantía que supone el que nombramientos y ceses estén sujetos a un procedimiento formal y transparente.

Otro aspecto de gran importancia para el buen funcionamiento del nuevo modelo de gobierno las organizaciones del SERMAS es la reorganización de los servicios centrales de éste, para adaptarlos a la mayor autonomía de su red de organizaciones y al papel que en la misma asumen los nuevos Consejos. De un lado, ello implica reorganizar sobre una nueva base el seguimiento de los contratos de gestión y del desempeño de las organizaciones de toda la red sanitaria. Pero sobre todo implica reorientar una parte importante de los servicios centrales hacia el apoyo técnico de los representantes corporativos del SERMAS en los Consejos de todas sus organizaciones sanitarias para realizar un buen seguimiento del desempeño de estas organizaciones. Además, los servicios centrales corporativos son esenciales tanto para la puesta en marcha del nuevo esquema de gobierno y gestión, como para su buen funcionamiento. Algunas de las tareas críticas para todo ello son:

La elaboración del conjunto de normas de la nueva forma de gobierno y gestión y de sus órganos respectivos: los Consejos y gerentes profesionales; normas que deberían incluir todos los aspectos relevantes, como por ejemplo: perﬁl y características de los consejeros a título personal; procedimientos para su nombramiento y cese; perﬁl y papel del Presidente del Consejo; Código de Conducta, regulación de todo tipo de conﬂictos de interés, incompatibilidades, etc.; transparencia y acceso público a las actas de los Consejos, reuniones abiertas, competencias y funciones; reglamento de los Consejos, etc.;
Fijar las reglas para la puesta en marcha escalonada y por organizaciones piloto del nuevo esquema de gobierno de las organizaciones sanitarias, evaluando las experiencias y ﬁjando calendarios de su extensión a todo el SERMAS;
Realizar la gestión de apoyo corporativo central a los Consejos y a sus miembros; el apoyo a los Consejos y a sus miembros -especialmente los externos- debiera incluir una formación especíﬁca inicial obligatoria para todos los nuevos miembros, preparándoles para su responsabilidad, así como garantizarles el acceso a los medios necesarios para el correcto desempeño de su función en los Consejos;
Realizar el seguimiento y evaluación del desempeño de las organizaciones sanitarias, que debiera tener carácter periódico y hacerse público con total transparencia. Ello, implica también la coordinación de la red de organizaciones sanitarias, entre otros aspectos, con normas corporativas comunes a todo el SERMAS, de un modo especial sobre rendición de cuentas y estandarización de la información que permita disponer de indicadores comunes sobre actividad, rendimientos, productividad, calidad, costes, etc., haciendo que la disponibilidad de datos posibilite el análisis comparado del desempeño de las organizaciones sanitarias del SERMAS;
Garantizar el mandato de transparencia y difusión pública de toda la actividad de la sanidad pública de Madrid, incluyendo la de los Consejos a través de intranet e internet, haciendo públicos todos los datos relevantes de los mismos y de su actividad y decisiones, incluyendo toda la información disponible de carácter no personal (ordenes del día, actas aprobadas, documentación de las reuniones, etc.

1.4.8. Gestores profesionales para una gestión profesional

Como ha quedado claro arriba los nuevos Consejos de Administración-Gobierno de las organizaciones que forman la red sanitaria pública de Madrid son la autoridad máxima de las mismas pero sólo pueden ejercer ésta a través del Director gerente que rinde cuentas ante ellos y que de ellos recibe instrucciones. Así pues, el papel del Director Gerente esencialmente no cambiaria en la nueva estructura de gobierno: seguiría siendo el responsable operativo y ejecutivo máximo de la organización. Lo que sí cambia en la nueva estructura es que, en lugar de responder únicamente hacia ar, riba ante el Director General del SERMAS en la línea de mando político, con la nueva estructura deberá hacerlo ante su Consejo.

Si bien los nuevos Consejos son el pilar más importante y novedoso del Buen Gobierno corporativo de la sanidad pública, su eﬁcacia precisa de gestores profesionales competentes. La profesionalización de la función gestora es el otro componente esencial del modelo de gobierno que proponemos en el Libro Blanco. Requiere que la sanidad pública de Madrid se dote, a todos sus niveles y especializaciones, de gerentes y directivos seleccionados exclusivamente por su trayectoria profesional y su capacidad para el puesto, sin connotación alguna de nombramiento político discrecional. Con ello, el horizonte temporal de gerentes y directivos se desvincularía de los ciclos políticos, garantizando mayor estabilidad y continuidad en la gestión de las organizaciones sanitarias, contribuyendo de este modo notablemente a mejorar su eﬁcacia gestora, su legitimidad y autoridad en las organizaciones sanitarias públicas.

Esta revisión en profundidad de la practica actual exige disponer de normas claras que regulen la ﬁgura de los nuevos gerentes profesionales en todos sus detalles clave: convocatoria pública, sistema de selección, nombramiento, descripción del puesto de gestión, condiciones de empleo y cese, normas y códigos de conducta, conﬂictos de interés, evaluación, así como el papel de los Consejos en su nombramiento y cese, etc. Porque para que la autoridad de los Consejos sobre los gerentes sea real, aquellos deben tener un papel relevante en el proceso de selección y nombramiento de gerentes, así como la posibilidad de cesarlos, o al menos proponer su cese.

Los planteamientos de transparencia y profesionalización de la gestión de este apartado se reﬁeren más directamente a los Directores gerentes, como responsables ejecutivos máximos de las organizaciones ante los Consejos de Administración-Gobierno, pero han de ser válidos y aplicables a la selección de todo tipo de responsables y directivos de la sanidad pública de Madrid: desde los médicos jefes de unidades clínicas, hasta los directivos y cuadros profesionales de cualquier área o actividad. En todos los casos su selección debe responder a criterios objetivables de experiencia, conocimientos, profesionalidad y adecuación al el cargo, con concurrencia pública y el asesoramiento profesional técnico que corresponda, incluyendo la sanción ﬁnal de los Consejos en los casos en que así se determine por la relevancia del cargo en la organización.

1.4.9. Asesoramiento y participación de los profesionales: esencial para el Buen Gobierno de la sanidad

Una de las características más importantes de los servicios sanitarios es que son servicios personales profesionales, cuyo centro es la relación de servicio profesional-paciente: toda la compleja estructura y organización sanitaria tiene como razón de ser última facilitar y crear las condiciones más favorables para hacer posible el encuentro clínico-paciente, así como para crear las condiciones en las que esta relación clínico-paciente sea efectiva (logre los resultados buscados) con un alto nivel de eﬁciencia, de calidad y de satisfacción para pacientes y profesionales.

El carácter profesional de los servicios sanitarios, especialmente en el caso de la medicina, deriva del conocimiento cientíﬁco y tecnológico, altamente especializado, que solo poseen sus profesionales. Esta base cientíﬁco-técnica de los servicios sanitarios pide que todas las decisiones de índole política o gestora que afecten a los mismos estén debidamente informadas por el conocimiento y asesoramiento profesional experto correspondiente. De este modo, la pregunta no es si debe haber o no estructuras de asesoramiento y participación profesional, si no cuáles deben ser, cómo organizarlas y qué reglas de funcionamiento deben tener para que contribuyan a la eﬁciencia y calidad de la sanidad pública, propiciando buenas prácticas y contribuyendo a la identiﬁcación de los profesionales con el sistema en el que trabajan.

La naturaleza de la actividad clínica pide que sus profesionales se sientan identiﬁcados con el sistema sanitario en el cual ejercen su profesión; por ello existe un amplio consenso en la conveniencia de la participación profesional en todas las decisiones que afectan al ejercicio de la medicina a través de instancias representativas que expresen el consenso profesional sobre los temas de interés. Este asesoramiento cientíﬁco-técnico es la forma más especíﬁca e importante de participación de los profesionales en el sistema sanitario.

El asesoramiento profesional-cientíﬁco en sanidad tiene al menos dos circunstancias bien diferenciadas que requieren mecanismos y organizaciones diferentes de asesoramiento:

De un lado, cuando se busca una opinión cientíﬁco-médica, imparcial y objetiva sobre temas de carácter altamente técnico. En estos casos se precisan Comités Cientíﬁcos formados ad hoc para tratar el tema en cuestión. Las normas de Buen Gobierno exigen que estos comités, como sucede a nivel de la Comisión de la UE y en los EEUU (ley FACA) estén sujetos a reglas de formación, transparencia, conﬂicto de intereses, etc. Sería conveniente regular este tipo de asesoramiento técnico y poder contar en la sanidad pública de Madrid con Comités Cientíﬁcos de este tipo cuando sea necesario.
De otro lado, el asesoramiento de instancias profesionales estables que deben formar parte de toda organización e institución sanitaria para ofrecer asesoramiento permanente y participar de este modo en la toma de decisiones. Este es el asesoramiento más relacionado con el gobierno corporativo sanitario al que nos referimos a continuación.

La importancia de contar con un buen asesoramiento clínico y cientíﬁco-médico de los profesionales de la sanidad pública exige reforzar, y en su caso crear, instrumentos y órganos de consulta, transparentes y legitimados, a todos los niveles de la sanidad de Madrid, desde la Consejería y los servicios centrales corporativos del SERMAS, a todas sus organizaciones, formando parte de su estructura y contribuyendo con sus informes y asesoramiento a la toma de todas sus decisiones.

La naturaleza, composición y funciones de los órganos de asesoramiento y participación profesional ha de ser forzosamente diferente a nivel central de la Consejería y Dirección del SERMAS y en las organizaciones de éste:

A nivel central (Consejería de Sanidad y Dirección General corporativa del SERMAS), las organizaciones colegiales de las profesiones sanitarias son los interlocutores naturales de consulta y asesoramiento profesional, junto con las Sociedades Cientíﬁcas; además, consideramos conveniente que la Administración sanitaria se dote a este nivel central de una estructura formal de asesoramiento profesional estable, Comisiones Asesoras Técnicas (CATs), que le permitan aprovechar el gran capital de conocimientos y experiencias de los profesionales sanitarios de Madrid;
A nivel de las organizaciones del SERMAS (Áreas de Salud, Atención Primaria, Hospitales, etc.) el buen funcionamiento de sus órganos de asesoramiento y participación profesional es especialmente importante, por ser el escalón en contacto más directo con los pacientes y por el impacto directo que la opinión profesional debe tener en su funcionamiento. Además, es en este ámbito donde se visualiza mejor el valor de la opinión de los profesionales, contribuyendo a implicarlos y motivarlos al comprobar que opinión es tenida en cuenta. Por ello, el papel de los órganos colegiados profesionales, Juntas Facultativas (Técnico-Asistenciales o Clínicas), y el de las Comisiones de Calidad, etc., ha de ser revitalizado para fortalecer su contribución a la calidad de los servicios, a la participación de los profesionales y a la buena marcha general de la organización sanitaria.

La calidad del asesoramiento profesional, así como identiﬁcación e implicación de los profesionales sanitarios con la sanidad pública, está muy directamente relacionada con la percepción del impacto y valor de su opinión profesional tiene en la toma de decisiones. Una de las quejas que más contribuyen a la desmoralización profesional es la sensación de muchos profesionales de que no se cuenta con ellos; no será fácil vencer la gran desconﬁanza y escepticismo actualmente existente sobre las posibilidades de que esto cambie, y debe cambiar radicalmente para generar otro clima profesional en la sanidad pública de Madrid. Por ello, para que los órganos de asesoramiento profesional cumplan mejor sus objetivos de informar la toma de decisiones e implicar a los profesionales con la sanidad pública, venciendo su desconﬁanza inicial, recomendamos:

Hacer públicos sus informes y actas, entendiendo que ello puede tener una contribución decisiva a hacer más efectiva, por más visible y transparente, la contribución del asesoramiento profesional a las organizaciones sanitarias;
Incluir rutinariamente en el Orden del Día de los Consejos de Administración-Gobierno la consideración de las recomendaciones e informes emitidos por los órganos profesionales de asesoramiento de la organización;
Tener en cuenta como mérito profesional la participación del personal médico, de enfermería, farmacia, etc., en todos los órganos e instancias de consulta y asesoramiento;

1.4.10. Instrumentos para el Buen Gobierno: sistemas de Buenas Prácticas, Códigos de Conducta, regulación de Conﬂictos de Interés, prevención y detección de fraude y corrupción

El capital más valioso de un servicio público es la conﬁanza que en él tengan a ciudadanos y profesionales. Como en cualquier otro ámbito, la conﬁanza en sanidad no se da, se inspira. Y los factores clave para inspirarla son los valores de profesionalidad y de servicio público de sus profesionales, y su capacidad para resolver los problemas, en deﬁnitiva: hacer bien las cosas, en lo clínico-médico y en lo organizativo. Cada experiencia de ciudadanos y pacientes con los servicios sanitarios (atención médica, contacto telefónico, visita a un familiar ingresado, petición de cita, internet, etc.) cuenta para generar conﬁanza o para perderla; al igual que cuenta la percepción social a través de los medios de comunicación, y la opinión de familiares y amigos; también tiene su inﬂuencia la publicidad, como bien sabe el gobierno actual de Madrid que tanto esfuerzo dedica a ella. En cualquier caso, la percepción positiva, o no, del personal sanitario (que conoce la sanidad por dentro) es uno de los factores más decisivos para su imagen pública: si sus profesionales valoran y confían en la sanidad en la que trabajan, también lo harán los ciudadanos. Por ello es un reto especialmente importante superar la desmoralización profesional existente en la actualidad, su desconﬁanza y escepticismo ante las reformas, sin duda porque hasta ahora han venido de arriba-abajo, y sin otro aval que un PowerPoint ocasional.

Para ganar la conﬁanza del personal sanitario y de la sociedad en las reformas del Buen Gobierno es precioso que éstas vayan más allá de los cambios organizativos, a la raíz de los problemas y cuenten con aquellos instrumentos que han demostrado en la práctica su eﬁcacia, tanto para hacer que las organización sanitarias públicas sean modélicas, como para prevenir fallos y situaciones negativas, que puedan minar la conﬁanza de la sociedad y la moral interna de su personal. Sin estos instrumentos operativos es difícil la credibilidad del discurso del Buen Gobierno y que éste tenga impacto real; es preciso evitar las propuestas del Buen Gobierno de la sanidad pública de Madrid sean vistas como meramente retóricas o limitadas a cambios en el organigrama y en el gobierno corporativo. Estos cambios tienen una gran importancia, pero solo serán realmente efectivos si se acompañan de la cultura de valores éticos a los que responden y si traen consigo nuevos instrumentos y métodos operativos para evitar errores y accidentes, prevenir y sancionar incumplimientos, hacer norma de la transparencia y de la rendición de cuentas, explicitar y actuar ante los conﬂictos de interés (reales, potenciales o percibidos), prevenir y detectar fraudes y corrupción, etc.

Además: no es razonable esperar resultados diferentes haciendo las mismas cosas o esperar que las cosas mejores únicamente como consecuencia de los cambios en la estructuras de gobierno. Por ello, es preciso impulsar el cambo cultural que requiere el Buen Gobierno apoyándolo con reformas que incluyan instrumentos operativo para el buen funcionamiento de los servicios sanitarios y de toda la organización. Y para ello, una vez más, la experiencia de los servicios sanitarios públicos más ejemplares nos puede servir de guía para avanzar. En la revisión de las normas de funcionamiento de estos servicios de salud (Países Nórdicos, Reino Unido, Canadá, Nueva Zelanda), hemos comprobado que disponen de una regulación extraordinariamente detallada de todos aspectos del funcionamiento sus organizaciones y servicios: tanto a nivel central, como de los centros y de las organizaciones equivalente a nuestras Áreas de Salud; una regulación que está permanentemente actualizada, con participación de los profesionales, y que está además accesible a cualquier ciudadano por internet.

Teniendo en cuenta éstas y otras experiencias, para contribuir al buen funcionamiento de la sanidad pública de Madrid y fortalecer la conﬁanza pública y profesional en la misma, recomendamos poner en marcha entre otros, los siguientes instrumentos operativos:

Sistemas normalizados de Buenas Prácticas y la compilación sistemática de Normas y Procedimientos (Policies and Procedures) y de Procedimientos Operativos Estandarizados (POS-Standard Operating Procedures), que ayuden a lograr un alto nivel de calidad en todos los procedimientos;
Normativa sobre Conﬂictos de Interés, aplicable a todo el personal y todo tipo de conﬂictos de interés que puedan afectar a la sanidad pública de Madrid (inspirando su contenido las normas en vigor en los servicios de salud de Canadá), para aportar la transparencia necesaria en un tema de tanta relevancia en el sector salud;
Códigos de Conducta en todos los ámbitos del SERMAS, por su contribución al mejor desempeño de los numerosos aspectos de actividad, tanto profesional como general, que no están contemplados especíﬁcamente en las leyes y normas, pero que tienen gran importancia para garantizar conductas éticas y cultura de integridad;
Creación de de una Unidad de Prevención y Detección del Fraude y la Corrupción, así como de directrices especíﬁcas en este campo, siguiendo el ejemplo del Servicio Nacional de Salud británico y las recomendaciones del Consejo de Europa, pero también como reacción necesaria a los casos de corrupción que ha sufrido la Comunidad de Madrid con el actual gobierno:
Introducción de cursos y material de formación para todo el personal que entre a prestar servicios en la sanidad pública de Madrid para conocer sus valores y cultura de servicio, sus reglas y procedimientos, así como sus obligaciones y derechos, especialmente hacia los ciudadanos y pacientes.

1.4.11. Un nuevo estatus organizativo para Servicio Madrileño de Salud y sus instituciones y centros

El gran reto para mejorar la sanidad pública de Madrid es diseñar sus instituciones de modo que funcionen con eﬁcacia. Con notables excepciones, la sanidad pública española y en gran medida la madrileña están incardinadas dentro de la administración pública común mucho más indiferenciadamente de que lo que sería deseable; por ello, una condición para mejorar es asumir que la especiﬁcidad de los servicios sanitarios públicos requiere fórmulas organizativas y de gobierno diferenciadas, con su propia personalidad jurídica y todo el margen de autonomía necesario para sus ﬁnes, tal como sucede en los países sanitariamente más ejemplares y como han hecho hace años el Servicio Vasco de Salud-OSAKIDETZA, y más recientemente el Instituto Catalán de Salud (ICS). El Servicio Madrileño de Salud debiera seguir ese camino con todas las consecuencias de autonomía corporativa para el mismo en su gobierno y gestión, contando con sistemas propios de funcionamiento, diferenciados de la Administración general de la Comunidad.

Este planteamiento, además de sus ventajas intrínsecas, permitiría integrar todo el variado conjunto de fórmulas de gestión existentes actualmente en Madrid bajo un único marco corporativo, a modo de holding, acabando con la fragmentación organizativa actual de la sanidad madrileña, así como con la paradoja de que partes del SERMAS (sus hospitales empresa-pública o fundación) tengan más autonomía y capacidad de actuar que la cabeza corporativa de la que dependen. En este esquema, como ya hemos señalado, las organizaciones del SERMAS (Áreas de Salud, Hospitales, Atención Primaria y otras) tendrían sus propios órganos de gobierno, haciendo posible, dentro del marco corporativo común, toda la autonomía y capacidad de gestión que necesiten. El Capítulo 4 está dedicado a desarrollar nuestra visión y propuestas para rediseñar y reordenar el SERMAS, sus servicios y organizaciones, incorporando las ideas sobre su Buen Gobierno corporativo expuestas aquí.

1.4.12. Reﬂexión ﬁnal sobre el Buen Gobierno corporativo de la sanidad pública de Madrid

Hasta ahora en la sanidad pública madrileña se han ensayado (improvisado más bien) diferentes fórmulas de gestión, algunas claramente temerarias; sigue sin embargo inédita la puesta en marcha de aquellas fórmulas de Buen Gobierno que son las que dan resultado donde los servicios sanitarios públicos funcionan mejor. La aplicación de los valores y principios del Buen Gobierno a la sanidad pública de Madrid será la gran aportación y el gran cambio de las propuestas del Libro Blanco. No obstante, ni éstas ni ninguna otra propuesta son una panacea: únicamente está comprobado que contribuirían a mejorar mucho las cosas, lo cual no es poco. Son propuestas que tienen una gran capacidad para hacer que organizaciones complejas como las sanitarias funcionen razonablemente bien, y también para adaptarse a los cambios, impulsándolos cuando son necesarios. Por todo ello, es razonable asumir que la sanidad pública madrileña que resultaría de aplicar el Decálogo de Buen Gobierno que proponemos en este Libro Blanco será mucho mejor que lo que ahora tenemos.

El éxito de las políticas sanitarias depende críticamente, entre otros elementos, de su capacidad para lograr un amplio apoyo en sectores claves de la sociedad y políticos, de los profesionales sanitarios y agentes sociales. En deﬁnitiva, de reclutar una masa crítica de ciudadanos, profesionales y organizaciones implicadas e identiﬁcadas con los valores y objetivos de las reformas. Para lograrlo es preciso un nuevo estilo de hacer política, mejor y de más calidad: más basado en valores, más abierto a la consulta, más riguroso, más apoyado en la evidencia de lo que funciona, más transparente y, en deﬁnitiva, más ejemplar, democrático y pegado a las necesidades e intereses de la población. El Buen Gobierno de la sanidad y, en general de lo público, sólo es posible con buena política, pero ésta, a su vez, consiste fundamentalmente en Buen Gobierno.

Libro blanco de la Sanidad de Madrid