Libro blanco de la Sanidad de Madrid

1.3.1. Sobre el concepto de Buen Gobierno

La expresión Buen Gobierno en el sector público implica, en esencia, políticas y toma de decisiones que sirvan al interés público. Con la definición de Buen Gobierno sucede un poco como con la definición de salud; de la misma forma que entendemos qué es la salud desde nuestra experiencia de la enfermedad, el Buen Gobierno adquiere significado y valor ante sus contrarios: el mal gobierno y el desgobierno, cuya realidad es desgraciadamente bien conocida. Por ello, en ambos casos existe la tentación de definir estos conceptos en base a la ausencia de sus contrarios, enfermedad-incapacidad-dolor en el caso de salud, y corrupción, arbitrariedad, fraude, dictadura, incompetencia, despilfarro (y un largo etcétera) en el caso del Buen Gobierno.

Pero al igual que la salud según la OMS es mucho más que la mera ausencia de enfermedad o dolor, el Buen Gobierno va mucho más allá de la ausencia de corrupción, mala gestión, nepotismo, etc.: el Buen Gobierno implica, por supuesto, “buenos” resultados -lo que no sería poco-, pero no es sólo eso: exige que el proceso de toma de decisiones responda a valores éticos y a principios, y que, además, se ajuste a requisitos de participación democrática, transparencia, rendición de cuentas, respeto a las leyes, etc.

La esencia de la idea de Buen Gobierno son los valores éticos: de ética personal-cívica y de ética política, en definitiva, en virtudes cívicas. Por ello la expresión “Buen Gobierno” aplicada a la sanidad pública de la Comunidad de Madrid, no sólo contiene las claves más importantes para su reforma: tiene también un gran potencial para devolver la confianza en la política a ciudadanos y profesionales, mostrando cómo hacerlo mejor para que las cosas mejoren.

Las ideas y conceptos del Buen Gobierno están de actualidad en todos los ámbitos: en el mundo de las finanzas (a cuya ausencia se atribuye la crisis actual), en la empresa, en las políticas de desarrollo, en el sector público etc. El “Buen Gobierno”, aplicado al sector público, tiene como temas centrales la ética democrática y sus valores de transparencia, rendición de cuentas (accountability), y los objetivos de buscar el interés público con una gestión eficiente y profesional. Por ello el Buen Gobierno es en sí mismo un objetivo, porque responde a valores normativos que indican lo que es obligado, pero también porque es un instrumento de efectividad comprobada en la práctica para lograr eficiencia y calidad en la gestión de lo público.

Valores de ética pública democrática y de servicio público en la sanidad

El Buen Gobierno se basa en la ética pública que establece un patrón moral de carácter general (universal) que define lo que está bien y mal desde la perspectiva de la colectividad, y que obliga a todos los individuos miembros de una sociedad, no únicamente a los responsables políticos y funcionarios. Esta ética se expresa en nuestra sociedad y en todas las sociedades democráticas avanzadas por el corpus moral de las Constituciones que incluyen explícitamente la dignidad de la persona, las libertades y los derechos fundamentales.

Los principios de la ética pública, según M. Villoria, son: (1) Respeto a los derechos humanos (ética pública), (2) El servicio al interés general, (3) Respeto al estado de derecho e imparcialidad en la aplicación de las normas, (4) Eficiencia y uso correcto de los bienes públicos, (5) Participación democrática y atención a las demandas de la ciudadanía, (6) La transparencia en la actuación pública, y (7) La plena rendición de cuentas. Estos principios obligan a todos los ciudadanos, pero los responsables políticos y gestores públicos tienen una especial obligación de ejemplaridad en relación con los bienes y valores que la ética pública protege y expresa. De los principios de la ética pública deriva la ética política, que no es sino ética pública aplicada al gobierno y a la gestión de lo público, de la Administración y de todos sus servicios. Para ello, define principios y reglas que son de obligado cumplimiento para todos los políticos y también para todos los empleados públicos, y aquellos que proveen servicios públicos, cualquiera que sea su estatus laboral o relación con el gobierno, de modo que para ellos, la ética política podría considerarse también ética profesional.

El concepto de Buen Gobierno es el resultado de concretar y hacer operativos los principios de la ética pública, política y profesional, en instituciones, instrumentos y procedimientos, de modo que estos respondan con efectividad, tanto a los requerimientos normativos de los principios, como a la evidencia empírica de su contribución a evitar el mal gobierno y lograr uno “bueno”.

Recientemente el Consejo de Europa ha aprobado sus Recomendaciones para el Buen Gobierno de los Sistemas de Salud. En ellas se afirma que una buena gobernanza influencia positivamente todas las funciones del sistema sanitario, mejorando su desempeño y, en última estancia, los resultados de salud; el esquema conceptual de los valores en el que se basan estas Recomendaciones incluyen los siguientes componentes: (a) Valores fundamentales: derechos humanos, estado de derecho y democracia; (b) Principios del sector salud: universalidad, equidad y solidaridad; (c) Objetivos finales: transparencia, responsabilidad, acceso, participación, eficacia, eficacia, calidad y seguridad. Estas Recomendaciones se concretan en los seis puntos siguientes, referente en el que se inspiran las propuestas de Buen Gobierno sanitario de este Libro Blanco:

1. Leyes y reglamentos para el Buen Gobierno de un sistema de salud basado en los valores y principios fundamentales;
2. Promover códigos de conducta para la buena gestión del un sistema de salud;
3. Seguimiento y evaluación del Buen Gobierno del sistemas de salud;
4. Gestión de los conflictos de interés en los sistemas de salud;
5. Un sistema de Buen Gobierno contra el fraude y la corrupción;
6. Preparación de los profesionales relacionados con la salud para el Buen Gobierno: formación en el Buen Gobierno de los sistemas de salud basado en valores para profesionales sanitarios, administradores, gerentes y políticos.

1.3.2. Valores de ética pública democrática y de servicio público en la sanidad: sus implicaciones

Los principios de ética política y las Recomendaciones del Consejo de Europa para el Buen Gobierno de los Sistemas de Salud, aplicados a la sanidad pública de Madrid, implican tener como referentes para ésta:

• En primer lugar, los valores de cultura democrática y de servicio público, que incluyen: respeto a la ley y a las reglas, búsqueda del interés público, transparencia y rendición de cuentas, eficiencia, equidad, igualdad de trato y oportunidades, participación ciudadana y búsqueda del consenso, regulación de los conflictos de interés, etc.
• En segundo lugar, los valores y principios propios de la sanidad pública que son componentes esenciales de su Buen Gobierno. Entre ellos: universalidad y equidad en el acceso basado en la necesidad médica (y reduciendo al mínimo esperas y retrasos); efectividad, calidad y seguridad; eficiencia y sostenibilidad; centralidad del paciente (atendiendo sus necesidades, preferencias y valores); libertad de elección y autonomía profesional para los sanitarios.

Estos valores y principios tienen implicaciones muy directas en el gobierno y organización de lo público, y piden organizar y gestionar la sanidad con aquellas las fórmulas e instrumentos que mejor los pueden garantizar; para ello, es obligado analizar y tener en cuenta, tanto la experiencia propia, como la de otros sistemas de salud, basando las propuestas de reforma en la evidencia empírica de lo que funciona en términos de efectividad, eficiencia y equidad.

Avanzar en esta dirección implica abrir para la sanidad de Madrid una línea de innovación en la forma de hacer política sanitaria en sintonía con las aspiraciones de ciudadanos y profesionales y con la cultura democrática de los países más avanzados. En la sanidad madrileña, ello implica un cambio radical respecto a la situación actual, un programa de reformas profundas que debieran incluir, entre otras medidas:

• Cambios organizativos, que garanticen mejor rendición de cuentas y más transparencia y participación democrática, a través de nuevos órganos colegiados de gobierno, gestores seleccionados con criterios profesionales (acabando con la privatización partidista de lo público que considera los puestos de responsabilidad como botín electoral);
• Transparencia en todos procedimiento y decisiones, junto una transparencia informativa que haga pública “por defecto” toda información no personal;
• Cauces de participación real para profesionales y ciudadanos, con elaboración participativa y transparente de las políticas (basándolas en informes técnicos abiertos la consulta, al escrutinio y a las aportaciones);
• Políticas y decisiones basadas en la evidencia contrastable de su efectividad, interés público, eficiencia, etc.

Un corolario de la aplicación de esta filosofía del Buen Gobierno a la sanidad madrileña exige acabar con la actual politización de la gestión sanitaria del día a día; implica también la obligación de sacarla de la dialéctica partidaria gobierno-oposición, abriéndola a una amplia participación ciudadana y profesional. Ello será más factible a través de la creación de unos órganos colegiados de gobierno, bien diseñados y con reglas de funcionamiento adecuadas, que -como demuestra la experiencia de otros países- son perfectamente compatibles con la responsabilidad que corresponde al Gobierno de la Comunidad y con su obligación de rendir cuentas a la Asamblea. Este diseño del gobierno de los centros e instituciones de la sanidad es la única fórmula de eficacia probada para proteger los servicios sanitarios de la dura cultura adversarial y de confrontación que impregna la vida política y que tienen una repercusión tan negativa en la estabilidad organizativa, en la percepción ciudadana, y a la postre, en la calidad y buen hacer de la sanidad pública en nuestro medio.

Finalmente, no cabe minusvalorar el impacto positivo que ello tendría en los profesionales sanitarios: los valores de ética pública conectan muy directamente y potencian los valores y la ética profesional médica y sanitaria, sin la cual no es concebible una buena sanidad. Igualmente, tampoco sería menor su repercusión positiva en la ciudadanía y en los pacientes, a los que tanta angustia causa ver la sanidad, de la que dependen, convertida en campo de batalla político-partidista.

1.3.3. La experiencia de Buen Gobierno de los países más ejemplares en servicios sanitarios públicos integrados, similares al nuestro

Los principios y valores del Buen Gobierno son una guía imprescindible para abordar la reconstrucción y revitalización de la sanidad pública de Madrid, pero también es obligado aprender de la experiencia propia y ajena, especialmente de aquellos servicios sanitarios que, siendo muy similares al SNS español, son considerados referentes de calidad, eficiencia y servicio público excelente. La experiencia de estos países, fundamentalmente el Reino Unido y los Países Nórdicos, es de gran valor para reflexionar sobre los cambios estratégicos que son precisos en nuestro sistema sanitario público para evitar muchos de sus problemas más específicos (burocratización, secuestro partidario, inestabilidad y politización de los gestores, ausencia de órganos de gobierno y control, de rendición de cuentas, etc.). Entre las características relevantes del gobierno y gestión de estos sistemas, cabe destacar las siguientes:

• Separación y diferenciación entre las organizaciones del sistema sanitario público y la administración pública general, con todo lo que ello implica;
• Existencia de consenso político y social sobre el carácter no no-partidario de la gestión sanitaria pública, en un contexto general en el que toda la administración pública por ley ha de ser políticamente neutral, estable y profesional;
• Generalización de los órganos colegiados de gobierno (Consejos de Administración) a todos los niveles de la sanidad pública (Hospitales, equivalente a Áreas de Salud, etc.); estos Consejos tienen la máxima autoridad y son un cauce de participación democrática y control social y cívico de los servicios públicos;
• Gestores profesionales, seleccionados por su capacidad y experiencia, los cuales responden ante los Consejos y carecen de carácter alguno de nombramiento político;
• Gran autonomía de gobierno y gestión, tanto a nivel central (de los Servicios de Salud respecto a la Administración general), como local (de los Hospital, Áreas, etc., dentro del respectivo Servicio de Salud), ello implica entre otras cosas que los centros emplean a su propio personal;
• Existencia de una cultura política democrática, basada en normas y códigos de conducta, que obligan a un alto nivel de transparencia y a la rendición de cuentas; esta exigencia se extiende a la obligación de justificación, explicación y debate de las decisiones políticas, y a que éstas vayan precedidas de informes (libros blancos) sometidos a conocimiento y discusión pública de ciudadanos y expertos.

Este listado contrasta vivamente con el marco organizativo en el que se desenvuelve nuestra sanidad pública, pero es indudable que responde mejor a principios de transparencia y rendición de cuentas del Buen Gobierno, y que tiene el aval de los hechos en lograr un alto nivel de calidad, de eficiencia y también de equidad (en estos países las sanidad pública es un derecho cívico igual para todos y utilizada efectivamente por todos los grupos sociales). Un ejemplo interesante de contraste entre la cultura política del gobierno de la Comunidad de Madrid y la de estos países es la dificultad de acceder aquí a la información mientras que es normal poder consultar en Internet las Actas del Consejo de Administración de cualquier hospitales británico; otro ejemplo de este contraste es el ocultismo y falta de transparencia con la que aquí se han realizado los proyectos de hospitales construidos por el sistema PFI-PPP (financiación privada) y la obligación legal en el Reino Unido de comparar esta alternativa con el sistema tradicional. Por todo ello, las propuestas del Libro Blanco para el Buen Gobierno de la sanidad pública de la Comunidad de Madrid se inspiran no solo en los valores y principios generales si no también en la experiencia de los sistemas de salud que funcionan mejor, de España y de otros países.

1.3.4. Cinco ejes estratégicos para el Buen Gobierno de la Sanidad de Madrid, cinco capítulos del Libro Blanco

Los cinco grandes ejes estratégicos que vertebran las propuestas de Libro Blanco para reconstruir y fortalecer la sanidad pública de Madrid son:

1. Hacer de los valores y principios del Buen Gobierno el referente y guía de toda la política sanitaria en Madrid, orientando con ellos y con la mejor experiencia de otros sistema sanitarios su gobierno corporativo y el abordaje de los grandes temas;
2. Situar a pacientes y ciudadanos en el centro de la sanidad pública, planificando, gobernando y gestionando ésta para responder a sus necesidades, demandas y preferencias con la mayor calidad, eficiencia y equidad;
3. Rediseñar la organización y funcionamiento del SERMAS y de sus instituciones y centros de acuerdo con los valores y principios del Buen Gobierno, implantando nuevos órganos colegiados de gobierno y gestión a todos los niveles de la sanidad de Madrid;
4. Revitalizar la Salud Pública, impulsar la prevención, la protección y la promoción de la salud, haciendo de la buena salud y de la calidad de vida ligada a ella, una de las grandes prioridades de toda la política pública de Madrid, incluyendo en ella el medio ambiente, la lucha contra las desigualdades socioeconómicas en salud y la coordinación de los servicios sanitarios y sociales;
5. Buscar un nuevo contrato social para una sanidad pública de calidad y eficiente, con los profesionales, agentes económicos y sociales, y con los pacientes y ciudadanos, tomando como punto de encuentro los valores de la sanidad pública y del Buen Gobierno, para consensuar como reglas de juego democrático la transparencia, rendición de cuenta y buena gestión, gobierne quien gobierne.

Cada uno de estos cinco ejes estratégicos es desarrollado en detalle en un capítulo específico del Libro Blanco. Su selección como los grandes puntos en torno a los cuales se organiza nuestra reflexión y recomendaciones para mejorar la sanidad de Madrid expresa claramente cuáles son los problemas actuales y por dónde pensamos se debe avanzar en su solución. Por otro lado, la formulación de estos ejes estratégicos constituye un enunciado claro de los objetivos que debiera marcarse la sanidad de Madrid, así como de los instrumentos para lograrlos.

1.3.5. Decálogo para el Buen Gobierno de la Sanidad Pública de Madrid

Los valores explicitados arriba, y las mejores experiencias de otros países y sectores en el Buen Gobierno de todo tipo de organizaciones, pero muy especialmente en el de los sistemas sanitarios públicos integrados, ofrecen una base sólida para asumir estas diez líneas de actuación que son diez compromisos clave para el Buen Gobierno de la sanidad de Madrid:

1. Una sanidad de-para-con los ciudadanos y pacientes, que son sus destinatarios y jueces. La sanidad pública de Madrid estará pensada, gobernada y gestionada para responder a las necesidades, demandas y preferencias de los ciudadanos y pacientes; ellos son los dueños, destinatarios y los jueces de unos servicios esenciales para el bienestar individual y colectivo, y piedra angular de la justicia y cohesión social;
2. Consejos de Administración-Gobierno en todas las organizaciones de la sanidad. Para posibilitar la autonomía de gestión, garantizar la transparencia, la rendición de cuentas, ampliar la participación democrática, y así contribuir a la eficiencia, eficacia y calidad, en los servicios, se implantarán estructuras colegiadas de gobierno (Consejos de Administración-Gobierno) a todos los niveles del sistema sanitario; estos órganos serán la máxima autoridad de sus centros o instituciones y ante ellos responderán los gestores ejecutivos;
3. Profesionalización de la gestión y de los cargos de responsabilidad. Para hacer más eficaz, profesional y estable la función directiva, el nombramiento de todos los cargos ejecutivos, de alta dirección, de responsabilidad clínica o gestora, será realizado por procedimientos reglados de selección en los que exista concurrencia pública e intervención de los órganos colegiados de gobierno y de asesoramiento profesional correspondientes;
4. Autonomía y capacidad gestora para que el Servicio de Salud de Madrid y sus organizaciones puedan responder a su misión. El esquema actual organizativo y de gobierno del conjunto de la sanidad pública de Madrid será objeto de una profunda revisión, para retomar la planificación sanitaria, organizar Áreas de Salud, y dotar al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) de toda la capacidad y autonomía que sea precisa para prestar con la mayor calidad y eficiencia sus servicios, así como para desarrollar experiencias piloto que permitan ensayar y evaluar reformas, dar autoridad a los centros para incentivar y premiar la excelencia profesional y la dedicación extraordinaria, así como sancionar los incumplimientos;
5. Transparencia democrática y rigor técnico en las decisiones. Para una toma de decisiones más transparente e informada, reforzar la democracia, la participación (social, cívica, política y de expertos), y mejorar la calidad de las leyes y decisiones de política pública, todas las decisiones de importancia deberán contar con libros blancos e informes públicos en los que se analicen los problemas, alternativas y políticas que se proponen, de forma que la lógica de éstas pueda ser conocida, y recibir críticas y aportaciones de todos los ámbitos de la sociedad;
6. Información pública para la rendición de cuentas y la participación. Para favorecer la transparencia, la rendición de cuentas y la participación social, política y cívica, toda la información generada por la actividad pública que no desvele datos personales será “por defecto” de dominio público, asumiendo la carga de la prueba el órgano que limite su acceso público;
7. Ética y ejemplaridad a todos los niveles: Códigos de Conducta y “Buenas Prácticas” donde no llega la norma. Para potenciar la transparencia, rendición de cuentas, la ética y ejemplaridad en el desempeño de las funciones dentro de la sanidad, se fomentará la existencia de reglas y códigos de conducta específicos para todos los miembros de los órganos colegiados de gobierno y gestores ejecutivos del sistema sanitario, y para los profesionales y profesiones sanitarias con responsabilidades especiales en el sistema;
8. Participación y asesoramiento profesional a todos los niveles; fomento del compromiso de médicos y enfermeras con el sistema sanitario público. La sanidad es un servicio prestado por profesionales y la participación e implicación de éstos es esencial para su buen funcionamiento, por lo que, se potenciarán o se crearán estructuras efectivas de participación de los médicos, enfermeras y otros profesionales en la elaboración de políticas sanitarias y en la toma de decisiones, y se buscará activamente con todas las profesiones la revitalización de las organizaciones colegiales sanitarias respondiendo a las necesidades y retos de la medicina del siglo XXI;
9. Coordinación servicios sociales-sanidad para atender bien a los que más lo necesitan. La sanidad está muy relacionada con la atención a la dependencia, a los enfermos crónicos, y la atención social a los pacientes con enfermedades mentales, ancianos, y otros dependientes: el Buen Gobierno de la sanidad exige un esfuerzo paralelo en los servicios sociales, por lo que existirán mecanismos eficaces de coordinación entre sanidad y servicios sociales, a todos los niveles de responsabilidad;
10. La salud pública objetivo y prioridad de la acción del gobierno y de todas sus políticas públicas. La salud es la razón de ser del sistema sanitario, pero depende críticamente de todas las políticas públicas, por ello se fortalecerá y revitalizará la Salud Pública de Madrid en todas sus dimensiones y estructuras, llevando sus acciones más allá del sector sanitario, haciendo de la prevención, la protección y promoción de la salud parte importante de la política pública y de las prioridades del gobierno de la Comunidad, buscando para ello el compromiso de ayuntamientos y de todas las organizaciones sociales.

En los apartados siguientes se desarrolla con mayor detalle los puntos más relevantes de de este Decálogo: aquellos que afectan más directamente al componente crítico más deteriorado de la actual sanidad pública de Madrid: su sistema de gobierno corporativo. Este desarrollo apunta los aspectos más importantes de los cambios que son precisos sin entrar al nivel de detalle que precisaría su implementación práctica. Esta elaboración corresponde a una etapa posterior y debe ser realizada por iniciativa del gobierno de la Comunidad con grupos de expertos, como ya están haciendo algunas Comunidades Autónomas.