Libro blanco de la Sanidad de Madrid

Los retos y problemas de la Sanidad Pública en la Comunidad de Madrid

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La sanidad pública de la Comunidad de Madrid es parte del Sistema Nacional de Salud (SNS), uno de los principales logros de nuestra sociedad, sin duda el mejor servicio público que tenemos los españoles, y un tesoro colectivo que tenemos la obligación de transmitir a la siguiente generación, con mayores niveles de calidad, eficiencia y solidaridad que lo hemos recibido. El buen funcionamiento general del SNS y el éxito colectivo que supone para nuestra sociedad no debe en modo alguno hacernos caer en la autocomplacencia, porque sus problemas e insuficiencias son también una evidencia que muchos profesionales, pacientes y sus familias comprueban diariamente. La sanidad pública española, junto con sus importantes características positivas (cobertura práctica universal, financiación pública, servicios basados en la Atención Primaria, acceso razonablemente equitativo a todos los avances de la medicina moderna, etc.), tiene problemas muy propios. Problemas que en la Comunidad de Madrid los podemos agrupar en tres grandes grupos: (1) comunes a los sistemas sanitarios de todos los países desarrollados, (2) específicos del conjunto SNS español y, finalmente (3) problemas propios del des-gobierno de la sanidad de Madrid por los gobiernos PP-Aguirre y su subordinación de los intereses públicos al interés privado (político y-o económico). Estos tres grupos de problemas, lejos de ser conjuntos aislados, por su naturaleza se interconectan y potencian mutuamente, agravados en Madrid por el sesgo neoliberal y anti-servicios públicos del gobierno de la Comunidad en los últimos años.

La sanidad de los países desarrollados comparte características, retos y problemas que son comunes, en mayor o menor medida, a todos ellos: aumento de las enfermedades crónicas y el envejecimiento de la población, evaluación e incorporación de nuevas tecnologías, efectividad y calidad de los servicios, dilemas éticos, control de costes y sostenibilidad, etc. Estos problemas siempre los tendremos con nosotros porque son consustanciales a la medicina moderna y a los sistemas sanitarios públicos; forman parte del debate permanente de valores, objetivos sociales e instrumentos para lograrlos de todas las sociedades democráticas.

Otros problemas son muy específicos del sistema sanitario español, algunos son estructurales (ligados a su desarrollo histórico), otros derivan de su cultura interna y del marco político y administrativo en el que se desenvuelve su organización y gestión. Se trata de problemas que terminan afectando negativamente a los pacientes y al trabajo de los profesionales, deslegitimando y erosionando apoyo social de la sanidad pública. Hay dos bloques de problemas especialmente relevantes, tanto por condición de problemas de base como por ser especialmente críticos en la sanidad de la Comunidad de Madrid: (a) la dualización de la cobertura sanitaria y, (b) los problemas de organización y gestión.

 

1.2.1. El lastre de una sanidad dualizada, especialmente en Madrid

Uno de los temas que más deslegitima al SNS español es su dualización que divide sanitariamente a los españoles en dos grupos muy desiguales: de un lado la inmensa mayoría de la población cubierta por el SNS y, de otro lado, los grupos que tienen un subsistema sanitario diferente, también de financiación pública: son los colectivos que pertenecen a sistemas especiales de Seguridad Social de los funcionarios de la administración del Estados (MUFACE, MUGEJU, ISFAS) y miembros de profesiones colegiadas (abogacía y arquitectura) con mutuas sustitutorias de la Seguridad Social. Estos grupos son atendidos mayoritariamente por la sanidad privada, en conjunto suman unos tres millones personas en toda España, pero son especialmente numerosos en Madrid por ser sede del gobierno central; a ellos se suman los miles de ciudadanos de renta alta que contratan seguros médicos privados por diferentes motivos: en total más de un 25 % de la población de Madrid viene a tener una cobertura sanitaria diferente o adicional a la del SNS común que utilizamos la inmensa mayoría de los madrileños. El deterioro de la sanidad pública en Madrid en los últimos años ha contribuido no poco a esta situación, pues la sanidad pública sólo si es percibida como buena será utilizada por las clases medias más exigentes que se pueden permitirse otras alternativas; y viceversa: su utilización por estos grupos sociales contribuye a mejorar su calidad, tanto por su mayor nivel de exigencia como por su influencia social y política para lograr recursos y apoyar las reformas necesarias.

En los servicios públicos equidad y calidad están estrechamente relacionados y son interdependientes: un servicio para pobres termina siendo un pobre servicio, y al revés: si todos los grupos sociales utilizan un servicio público se genera una constante presión política y social para que éste mantenga niveles dignos de calidad y recursos. Por ello, un objetivo de gran trascendencia estratégica que desde el Libro Blanco recomendamos vivamente es dar una gran prioridad a que la sanidad pública de Madrid tenga un nivel tal que sea capaz de atender y servir por igual a todos los sectores sociales, como sucede en los países más avanzados. Es preciso revertir el deterioro de la sanidad pública heredado de los gobiernos del PP-Aguirre, mejorándola de tal forma que sea la primera elección natural de los funcionarios estatales cuyo sistema les permite elegir, y que haga innecesaria otra alternativa para las clases medias que se la pudieran permitir.

 

1.2.2. Problemas de organización y gestión

El Sistema Nacional de Salud español cuenta con activos positivos que comparte con los mejores servicios sanitarios públicos integrados del mundo, entre ellos los que destacan: estar basado en una buena Atención Primaria, su organización territorial y poblacional por Áreas de Salud (que en Madrid deberán ser restauradas), una excelente base de capital humano y profesional en todas las profesiones sanitarias y una dinámica y experiencia valiosa en gestión general, y calidad-efectividad de la práctica médica. Estos rasgos tan positivos, sin embargo, se ven lastrados por problemas de gobierno, organización y gestión, que están además notablemente agudizados en Madrid tras dos legislaturas de desgobierno sanitario.

La raíz de los problemas de organización, gobierno y gestión del SNS se encuentra en el marco organizativo general en el que se mueve la sanidad pública, que dista mucho de ser el más adecuado para los servicios sanitarios modernos. La organización y gestión del SNS español tiene cinco características generales que son especialmente negativas para su Buen Gobierno:

  • Burocratización por su integración indiferenciada en la administración pública común. En España la inmensa mayoría de los centros sanitarios públicos y su personal están en la práctica integrados indiferenciadamente dentro de la administración pública común, antes gestionada por el Gobierno Central ahora de las CCAA; siendo los procedimientos propios de la administración pública española muy mejorables para sus propias tareas, cabe pensar lo inadecuados que resultan para gestionar con agilidad y eficacia la complejidad de los servicios sanitarios modernos;
  • Escasa autonomía tanto de los Servicios Autonómicos de Salud como de sus centros. La gestión eficiente y el buen funcionamiento de los servicios sanitarios precisa un amplio margen de autonomía, tanto a nivel de cada centro e institución (hospitales, Áreas de Salud) como a nivel corporativo, para el conjunto del Servicio Autonómico de Salud; en la actualidad a ambos niveles se carece de la autonomía necesaria para responder con agilidad y eficacia en aspectos tan esenciales como personal o gestión económica;
  • Ausencia (o irrelevancia) de órganos colegiados de gobierno. Los hospitales e instituciones sanitarias públicas españolas de modelo tradicional son las únicas en Europa que carecen de un órgano colegiado de gobierno -Consejo de Administración, Junta de Gobierno, Patronato- ante el que rinda cuentas el gestor ejecutivo; por su parte los centros nuevos, con “nuevas formas de gestión” y forma jurídica de Fundaciones o Empresas Públicas, tienen órganos colegiados (Patronatos, Consejos de Administración), pero éstos son meramente nominales. La ausencia (o irrelevancia) de un Consejo o Junta que asuma la autoridad superior de las organizaciones sanitarias públicas limita radicalmente sus posibilidades de autonomía y dificulta la profesionalización y estabilidad de los gestores, dos aspectos imprescindibles para su buen funcionamiento;
  • Desprofesionalización y ocupación partidaria de todos los cargos de responsabilidad. Todos los puestos de gestión en la sanidad pública son de facto de nombramiento político discrecional: desde el Director General del Servicio Autonómico de Salud, a todos los Gerentes de Hospital, Atención Primaria, y otras organizaciones. Es especialmente grave que últimamente esta dinámica llegando en Madrid incluso a los médicos Jefes de Servicio, como ha dejado patente los casos de los hospitales de Leganés y del Ramón y Cajal. Además, al reproducirse los nombramientos discrecionales de directivos hacia abajo en cascada, afectan a toda la estructura de gestión (dirección médica, de gestión, de enfermería , pudiendo llegar hasta las supervisora de planta), causando inestabilidad y pérdida de autoridad, con consecuencias muy negativas para los centros sanitarios públicos;
  • Baja cultura de transparencia y rendición de cuentas. La información pública transparente es una condición crítica de Buen Gobierno, pero la cultura de transparencia democrática y de rendición de cuentas sigue estando escasamente desarrollada en nuestro país, incluida la sanidad pública. Esto es especialmente evidente Madrid, como muestran los retrasos y carencias de las Memorias anuales de sus centros e instituciones y la pobreza informativa de sus portales de Internet

Estas y otras características negativas generales de la sanidad pública española exigen políticas sanitarias reformistas y regeneracionistas, basadas en los valores e ideas del Buen Gobierno. La tensión entre un marco general obsoleto y las necesidades y dinámica de unos servicios sanitarios, cada día más complejos y que están en la vanguardia tecnológica de la medicina moderna, exige emprender reformas de fondo, que en modo alguno pueden limitarse únicamente a nuevas formas de gestión diferenciadas para los centros nuevos, si no que deben incluir al conjunto del sistema sanitario público y a todos sus centros.

Para ello se cuenta con importantes activos, sin duda, el más importante de ellos es que, a pesar de un contexto nada favorable, el SNS ha sido capaz de generar una importante cultura de buena gestión, que no tiene comparación posible en ningún otro sector público español. El éxito de estos esfuerzos se ha visto muy amortiguado por un marco organizativo general inadecuado a la especificidad de la sanidad moderna, pero supone una excelente base de partida para un futuro en el que este marco pueda ser reformado.

 

1.2.3. Madrid: una sanidad con desgobernada con desconfianza en lo público

La política sanitaria de la Comunidad de Madrid de los últimos años ha agravado todas las patologías que puedan aqueja al modelo general de gestión de la sanidad pública español. Además, ha introducido un estilo propio de desgobierno que se ha traducido en la improvisación de todo tipo de medidas, el abandono de la planificación, la falta de transparencia en las decisiones, cambios erráticos de políticas, sectarismo partidario con interferencias continuas en la gestión y la práctica clínica (Hospital de Leganés), intereses privados que se imponen a los públicos, secuestro de información, falta de transparencia, etc. La gestión sanitaria de los últimos gobiernos de la Comunidad de Madrid se ha caracterizado fundamentalmente por: (1) abandono de la planificación sanitaria, (2) inmovilismo reformador respecto a los centros ya existentes, limitándose la gestión a la ocupación partidaria de los cargos de responsabilidad, (2) gestión temeraria en la fórmula elegida (PFI-PPP) para la financiación y gestión de los nuevos hospitales y (3) importar a Madrid la formula más radicalmente privatizadora de la sanidad pública, el conocido como “modelo Alzira”, para los últimos hospitales nuevos. Los gobiernos del PP-Aguirre han tratado de compensar su escaso interés por mejorar con reformas la sanidad pública de Madrid, y la escandalosa falta de experiencia sanitaria de sus responsables, con un gran despliegue publicitario cuya estrella ha sido la construcción exprés de nuevos hospitales (ocho en la primera legislatura, cuatro planificados para la segunda), siguiendo como único criterio de planificación la intuición la Presidenta sobre su impacto político-mediático, sin análisis previo de necesidades sanitarias, y sin previsión alguna sobre los profesionales necesarios para su funcionamiento o como afectarían al funcionamiento y carga de trabajo de los grandes hospitales ya existentes. El desinterés del gobierno del PP-Aguirre por abordar reformas que mejoren la gestión y los servicios del conjunto de la sanidad, junto con su desconfianza hacia la gestión pública, le ha llevado a dejar a su inercia el grueso de la sanidad pública de Madrid, sin el menor intento de mejorar su gestión. En contraposición a esta pasividad resignada, en los hospitales nuevos aplica, sin molestarse lo más mínimo en explicar qué razonamientos le llevan a ello, dos nuevas fórmulas diferentes, ambas improvisadas y temerarias: hospitales bicéfalos (publico-privados) para los primeros hospitales nuevos, y para los últimos la formula valenciana de privatización pura y dura del llamado “modelo Alzira”.

Los hospitales bicéfalos son un invento propio del gobierno PP-Aguirre, están gestionados por dos empresas condenadas a entenderse: una pública responsable de la parte puramente asistencial, y otra privada que lleva todo los demás (esterilización, mantenimiento, limpieza, servicios administrativos, y un largo etcétera) y es la empresa que asumió la construcción del hospital con la fórmula de financiación privada (PFI-PPP). Dejando a un lado aquí el sobrecoste adicional y la gran hipoteca que para las generaciones futuras supone la fórmula de financiación elegida (su cuantía total es imposible calcular por falta de información), hay que destacar lo inédito y arriesgado de gestionar un hospital a través de dos empresas, con los conflictos de todo tipo que ello puede conllevar a lo largo de la vida de un contrato de nada menos que treinta años (¡!).

Sin explicación alguna de por qué la fórmula de hospitales bicéfalos, que sirvió los primeros hospitales nuevos no sirven ya para los últimos, el gobierno de la Comunidad de Madrid ha importado para éstos el conocido como “modelo Alzira”, una fórmula que por su carácter netamente privatizador y su falta de transparencia solo existía hasta ahora en la Comunidad Valenciana -cuya gestión pública es más conocida por las crónicas judiciales que por sus bondades-. Este sistema supone la entrega de la atención sanitaria pública de la población de todo un territorio a una empresa privada con ánimo de lucro, en régimen de monopolio, a través la fórmula jurídica de concesión administrativa. Los problemas que presenta este modelo son múltiples, tanto teóricos (regulación, asimetría de la información, costes de transacción, monitorización, etc.), como prácticos (dificultad para obviar el oportunismo, conflictos de interés, control por parte del sector público, etc.); todos ellos suficientemente documentados en Valencia donde la opacidad y falta de transparencia de este modelo es algo más que un escándalo. Un ejemplo de los conflictos de interés a los que puede dar lugar introducción de oportunidades comerciales en sanidad pública es la sospecha de que, detrás del inusitado interés del gobierno PP-Aguirre en la creación del Área Única y en la posibilidad de elección de especialistas en cualquier centro de la Comunidad, podrían estar las compañías concesionarias tratando de expandir su mercado más allá de los límites del Área de Salud que les ha sido inicialmente concesionada. Por ello, es exigible la revisión a fondo los contratos de concesión administrativa existentes, en primer lugar para cumplir con la obligación pública de transparencia y rendición de cuentas, pero también para garantizar el interés sanitario general de la población y el buen uso de los recursos públicos.

Por otro lado, estas dos formas de gestión diferentes para los hospitales nuevos, junto con las ya existentes (centros tradicionales, empresas públicas, fundaciones, centros concertados) han convertido a la sanidad pública de Madrid en un parque temático de formulas de gestión, carentes de evaluación alguna y de dirección y coordinación corporativa común. Si bien desde una perspectiva de interés público nada habría que objetar a la adopción de formulas de tipo empresa pública y fundación para gestionar servicios públicos, su introducción, tal como ha sido realizada, no constituye solución alguna para los problemas de gobierno y gestión del conjunto del sistema sanitario público: (a) por limitarse exclusivamente a los centros nuevos, y no ser posible su generalización al conjunto del sistema sanitario, y (b) por su mal diseño y regulación que dan un carácter meramente formal e instrumental a sus Consejos de Administración-Patronatos y mantienen el carácter político de los gestores, y finalmente, (c) por la ausencia de evaluación alguna que permita aprender de estas experiencias.

Lo reseñado arriba en modo corresponde refleja toda la realidad del desgobierno sanitario de la Comunidad de Madrid, únicamente una visión parcial y sucinta de algunos aspectos relevantes de la organización y gestión sanitaria de los gobiernos del PP-Aguirre en los últimos años. Es claro que la gran desorganización que muestra este panorama, en el que se mezclan intereses económicos, sectarismo partidario e ideológico, descapitalización técnica, y desorientación servicios, etc., requieren cambios y reformas en profundidad, con una aproximación no solo reformista si no regeneracionista que aliente el profesionalismo, que haga bandera de la transparencia, en definitiva que cure con Buen Gobierno los males ocasionados por el desgobierno.

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